Déclaration de situation familiale-1 - Bas-Rhin

DECLARATION SUR L’HONNEUR CONCERNANT VOTRE SITUATION FAMILIALE
Nom de naissance
Prénom
Sexe
âge
F/M
nationalité
Pays de
résidence
Ville de
résidence
Demandeur
Conjoint(e)
Mariage
Depuis le :
Enfants
Mère
Père
Adresse Rue :
Téléphone Fixe :
Code postal :
Ville :
Portable :
Je soussigné(e)______________________________________________certifie sur l’honneur,
l’exactitude des informations inscrites dans le tableau ci dessus.
fait à STRASBOURG le :____/____/___
Signature :