OPEN ESPACE MONTREUIL

BULLETIN D’ADHÉSION
MEMBRE ADHÉRENT
Nom
Besoins en accompagnement ?
Prénom
Sexe
Création d’entreprise
 Femme
 Homme
Coaching
Née(e) le
Evolution professionnelle
Nationalité
Formation
Statut
 Etudiant
 Sans emploi
 Demandeur d’emploi
 Apprentis
 Porteur de projet
 Retraité
 Salarié
 Entrepreneur
Management
Mobilité
Orientation
Perte d’emploi
Recherche d’emploi
Reclassement
Reconversion
Recrutement
Réinsertion
Diplômes
Profession
Cotisation
annuelle
RSA/ASS .............................................. 20€
Etudiant .............................................. 20€
Minimum vieillesse ............................. 20€
Sans emploi......................................... 30€
Demandeur d’emploi .......................... 30€
Apprenti .............................................. 30€
Porteur de projet ................................ 30€
Salarié ................................................. 40€
Entrepreneur ...................................... 40€
Mode de
paiement
 Par espèces
 Par chèque
 Par HelloAsso (paiement en ligne)
Employeur
Adresse personnelle
Adresse
Code postal
Ville
Adresse professionnelle
V/Réf
Adresse
Code postal
Date :
Signature
Ville
Téléphone(s)
E-mail
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