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Conflits d’intérêt Speaker’s name: Thomas Cuisset, MD, PhD X I have the following poten>al conflicts of interest to report Consul)ng Astra Zeneca, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Medicines Company Lecture Fee and Travels expenses AbboD Vascular, Astra Zeneca, Biotronik, Boston Scien)fic, Cordis, Daichi Sankyo, Edwards, Eli Lilly, Iroko Cardio, Medtronic, Servier, Terumo ❒ I do not have any poten>al conflict of interest Maladie Coronaire Stable Recommanda)ons 2013 Thomas CUISSET Cardiologie, CHU Timone High Tech, Janvier 2014, Marseille Objec)f: Présenter les guidelines sans ‘tableau mul)colore’ Titre: Maladie Coronaire stable 2006 2013 « Toutes formes non instables cliniquement de maladie coronaire » Maladie Coronaire Stable Recommanda)ons 2013 Démarche diagnos>que Traitement médicamenteux Revascularisa>on Démarche Diagnos)que ‘Suspicion de maladie coronaire stable’ 1.  Probabilité pré test 2.  Bilan non invasif 3.  Stra)fica)on du risque Démarche Diagnos)que ‘Suspicion de maladie coronaire stable’ 1. Probabilité pré test Démarche Diagnos)que ‘Suspicion de maladie coronaire stable’ Bilan paraclinique ini)al ECG de repos Echographie transthoracique Bilan biologique: Hb, Clairance créa)nine Bilan Lipidique, Glycémie, HbA1C Probabilité pré test de maladie coronaire Age / Sexe / Symptôme < 15%: envisager une autre origine pour symptôme 15-­‐85%: Tests non invasifs >85%: Diagnos)c de Maladie coronaire → En pra)que, Coro… Objec6f: Exclure les deux extrêmes et définir probabilité A confronter au sens clinique…. Démarche Diagnos)que ‘Suspicion de maladie coronaire stable’ 1.  Probabilité pré test 2.  Bilan non invasif Choix du test diagnos)c Moins bonne sensibilité test d’effort: risque de faux néga)f ! Surtout chez pa)ent à probabilité élevée Choix du test diagnos)c Suspicion Maladie Coronaire stable PTP 15%-­‐85% Probabilité intermédiare PTP 15%-­‐65% ECG d’effort possible Stress imaging mieux Forte probabilité PTP 66%-­‐85% Stress Imaging ECG d’effort à éviter (Faux -­‐) CT Scan si pa)ent faible probabilité (PTP<50%) (Bonne VPN) Stress Imaging si possible ADen)on ECG d’effort chez pa)ent à probabilité élevée Démarche Diagnos)que ‘Suspicion de maladie coronaire stable’ 1.  Probabilité pré test 2.  Bilan non invasif 3.  Stra>fica>on du risque Stra)fica)on du risque selon test non invasif Medical Test non invasif néga)f Medical +/-­‐ Coro Test non invasif juste posi)f Coro Test non invasif inquiétant Cas du dépistage du pa)ent asymptoma)que •  Pa)ent haut risque (SCORE): Stress imaging ou test effort •  Pa)ent risque bas/intermédiaire: pas de test pour dépistage •  Pas de CT scan en l’absence de point d’appel clinique (class III) Maladie Coronaire Stable Recommanda)ons 2013 Démarche diagnos>que Traitement médicamenteux Revascularisa>on Traitement Maladie Coronaire Stable Traitement Symptômes / Ischémie Traitement Maladie Coronaire ‘éviter SCA futurs’ Traitement Maladie Coronaire Stable Traitement ‘An) ischémique’ -­‐  Si symptômes ou ischémie > 10% -­‐  Première ligne: Bétabloquant ou An)Ca2+ -­‐  Seconde ligne: Nitrés, ivabradine, nicorandil → Fin du dogme: Coronaropathie = BB ou an) ischémique Traitement ‘An) SCA futurs’ Préven)on secondaire après iden)fica)on maladie coronaire stable afin d’éviter les formes instables -­‐  Aspirine à vie -­‐  Sta)nes +/-­‐ IEC Maladie Coronaire Stable Recommanda)ons 2013 Démarche diagnos>que Traitement médicamenteux Revascularisa>on Revascularisa)on: après CORO… Indica>on de revascularisa>on ? Méthode de revascularisa>on ? Revascularisa)on Indica>on de revascularisa>on ? Pourquoi ? Pronos>c TCG>50% IVA proximale>50% Vaisseau unique restant>50% MVD et FEVG altérée Ischémie > 10% Symptômes si Angor sous OMT IDEM + Sténose>50% avec angor persistant sous OMT + Dyspnée d’effort et sténose>50% « angor persistant sous OMT ou intolérance MED »: décalage avec pra>que ? Cas clinique Homme 57 Ans, précordialgies d’effort Dyslipidémie sous atorvasta)ne Echographie de stress posi)ve en inférieure Coronarographie: sténose serrée CDt2 monotronculaire OMT première inten)on ? Bétabloquant ? Vraiment ? Revascularisa)on Méthode de revascularisa>on ? PCI ? CABG ? Hybride ? Revascularisa)on Méthode de revascularisa>on ? Stable CAD: ‘Heart Team’ pour MVD et/ou LM (class I) → Pa>ent stable à discuter, on a le temps ! → Pas d’angioplas>e ad-­‐hoc si LM/MVD -­‐ Discussion et informa6on pa6ent / Famille / Correspondant -­‐ Discussion avec ‘heart team’ pour définir meilleure stratégie Mode de Revascularisa)on: MVD Importance de la complexité anatomique (Syntax) mais ce n’est qu’un paramètre Mode de Revascularisa)on: LM Importance de la complexité anatomique (Syntax) mais ce n’est qu’un paramètre Mode de Revascularisa)on Eléments plutôt en faveur d’une stratégie PCI ? CABG ? Hybride ? PCI Single VD (non prox LAD) MVD: Syntax<22 / Haut risque Chirurgical CI à la chirurgie Pa6ent très âgé (> 80) avec co-­‐morbidités CABG LM + MVD avec Syntax>33 MVD with LAD and Syntax>22 Diabète Recurrent instent restenosis prox. LAD CABG or PCI MVD with SYNTAX<22 and low surgical risk LM with SYNTAX<33 and low surgical risk Mode de Revascularisa)on Facteurs cliniques Facteurs anatomiques Revascularisa>on Facteurs Locaux Meilleure solu>on pour MON pa>ent Mode de Revascularisa)on Facteurs cliniques Risque opératoire, Scores (Euroscore, STS, Global Risk score) Age / Sexe / Comorbidités Présenta>on clinique (stable ≠ SCA) Diabète Fonc>on VG Tolérance / Compliance AAP Mode de Revascularisa)on Facteurs Anatomiques SYNTAX score (< or > 22 MVD, 32 LM) Type de lésion (Os>um/mid vs. Distal) CTO ou pas ATCD PCI /CABG Mode de Revascularisa)on Facteurs Locaux Coût, délai, disponibilité Expérience du cardiologue interven>onnel Expérience du chirurgien (IMA vs. SVG) Volume / Qualité centre et opérateur Choix du pa>ent (+/-­‐) Spécificité culturelle Mode de Revascularisa)on Guidelines → Tendance selon chaque profil de pa)ent Pra)que clinique → Décision pour UN pa)ent par)culier Décision mul)factorielle !! Revascularisa)on: PCI DES première inten>on si pas CI DAPT 6-­‐12 mois FFR comme gold standard pour lésion intermédiaire (class I) >0.80: NON… MED > PCI (DEFER, FAME) <0.80: OUI… PCI>MED (FAME 2) Si pas de preuve d’ischémie préalable / MVD IVUS / OCT comme ou)l poten)el (class IIb) Analyse morphologique (pas fonc)onnelle) Op)misa)on PCI AAP et Maladie Coronaire Stable / PCI Raccourcissement DAPT post DES: 6 à 12 mois (class IB) Nouveaux AAP chez pa)ents sélec)onnés (class IIA si TS / IIB) Pas de prétraitement par Clopidogrel avant Coro (class III) → Vrai sujet de débat → pendant des années, pas de stent si pas de pré traitement.. Changement difficile ! Revascularisa)on: Ques)ons en suspens Bénéfice PCI vs. OMT si ischémie (ISCHEMIA) Place exacte PCI dans LM (EXCEL) Rapport PCI et CABG dans MVD depuis SYNTAX ? Syntax au centre de tout ? SYNTAX: PCI angio-­‐guided with PES not non-­‐inferior CABG SPIRIT IV study RESOLUTE ZES/EES > PES FFR > Angio Less and Beser Stents FFR-­‐guided MVD PCI with new genera>on DES = CABG ? FAME study Maladie Coronaire Stable Recommanda)ons 2013 Démarche diagnos>que Choix test non invasif diagnos6c selon probabilité de maladie coronaire Stress Imaging > Epreuve d’effort, surtout si forte probabilité Traitement médicamenteux Traitement an6 ischémique / Traitement préven6on secondaire Raccourcissement DAPT après DES Revascularisa>on Décision mul6factorielle à prendre en Heart Team (anatomie et le reste !) Si PCI: stent ac6f +++, FFR si doute angiographique Si CABG: revascularisa6on ARTERIELLE Merci de votre aDen)on