coronaire! - Association des Carabins de Tours

HERBER%Romain%%
MERGNAC%Thomas%
%
%
%
%
16/12/2013% %
16H%–%17H%
UE11%Pr.%Desveaux% %
!
Insuffisance!coronaire!:!Physiopathologie!et!Principes!de!traitement!
!
!
!
%
I.
Rappels!
%
Dans%cette%partie,%Mr.%Desveaux%a%refait%une%bonne%partie%du%cours%sur%la%physiologie%de%la%circulation%
coronaire%(Ronéo%S42)%Je%vous%invite%donc%à%aller%le%lire%car%il%a%utilisé%exactement%les%mêmes%diapos.%
%
%
%
A. Anatomie%de%la%circulation%coronaire%
%
Les%coronaires%sont%les%premiers%%vaisseaux%qui%quittent%l’aorte%juste%auNdessus%du%VG.%%
%
Ils%dessinent%une%double%couronne%(d’où%le%nom%coronaire).%On%y%retrouve%:%%
%
o un%anneau%entre%oreillette%et%ventricule%:%constitué%de%l’artère%coronaire%droite%et%de%l’artère%
circonflexe.%
%
o un%anneau%autour%du%sillon%interventriculaire%:%constitué%de%l’artère%interventriculaire%
antérieure%et%postérieure.%
%
Si%on%épure%un%peu%plus%l’image%on%voit%que%ces%artères%se%divisent.%On%a%par%exemple%:%
%
o L’IVA%qui%va%donner%des%septales,%pour%le%septum%interventriculaire,%et%des%diagonales,%pour%la%
paroi%libre%du%VG%(face%antérieure)%
%
o La%circonflexe%qui%va%donner%des%marginales,%qui%ellesNaussi%vont%vasculariser%la%paroi%libre%du%
VG%(face%latérale)%
%
L’intérêt%de%cela%c’est%que%l’IVA%est%très%solidement%fixé%car%elle%donne%pleins%de%petites%septales.%Lors%
d’examen%atomique%on%ne%voit%pas%toutes%ces%petites%artères.%En%effet,%on%voit%seulement%5%%du%
réseau%coronaire%en%coronarographie%
%%
B. Métabolisme%du%myocarde%
%
Le%cœur%bat%sans%relâche%et%est%aérobie,%il%ne%bat%pas%sans%oxygène.%C’est%le%réseau%coronaire%qui%
alimente%le%muscle%cardiaque.%%
%
On%constate%que%l’extraction%d’O2%est%maximale%dès%le%repos%alors%que%les%besoins%en%oxygène%varient%
de%battement%en%battement,%sans%réserve%disponible.%%
%
On%a%donc%une%variation%du%débit%coronaire%qui%est%la%seule%variable%permettant%l’augmentation%de%
l’apport%en%O2.%%
%
Quelques%formules%pour%comprendre%cela%:%
%
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%
1/15%%
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HERBER%Romain%%
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MERGNAC%Thomas%
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16H%–%17H%
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UE11%Pr.%Desveaux% %
! MVO2%=%débit%coronaire%x%DAV%
! Débit%coronaire%=%pression%perfusion/résistance%à%l’écoulement%
%
! Pression%perfusion%=%gradient%perfusion%entre%Pression%Aortique%diastolique%et%pression%
diastolique%du%VG%(pression%sinus%coronaire)%(80mmHg%–%10mmHg%=%70mmHg%de%pression%de%
perfusion%en%diastole)%
%
! Résistance%écoulement%=%vasomotricité,%sténose…%
%
Pour%ces%formules,%il%est%passé%très%vite%dessus%car%c’est%des%rappels.%Si%il%y%a%des%soucis%sur%cela%je%vous%
conseille%de%retourner%sur%la%S42%page%7%et%8%du%cours%sur%la%physio%des%coronaires.%
%
C. Consommation%d’O2%%
%
%
♦ MVO2%
Pour%l’évaluer%on%a%la%MV02%qui%va%dépendre%de%3%paramètres%:%
o fréquence%cardiaque%
o contractilité%du%myocarde%
o tension%intraNpariétale%ventriculaire%gauche%
Page%2%du%cours%sur%la%physio%des%coronaires%
%
♦ Physiologie%et%physiopathologie%
%
A%l’exercice,%les%3%paramètres%augmentent%donc%la%consommation%d’O2%va%augmenter.%Et%comme%
l’extraction%est%déjà%maximale%au%repos,%la%seule%façon%d’augmenter%le%MVO2%%c’est!le!débit!
coronaire.!
%
L’O2%sert%à%produire%de%l’énergie%pour%permettre%le%cœur%de%se%contracter.%Cela%passe%par%la%
production%d’ATP%venant%du%cycle%de%Krebs.%%
%
o Au%repos%le%métabolite%principal%est%l’AG.%%
%
o Lors%de%l’exercice,%le%métabolite%principal%va%être%les%lactates.%En%effet%quand%on%court%les%
muscles%produisent%et%libèrent%des%lactates%que%seul%le%cœur%peut%utiliser.%
%
o Lors%d’une%ischémie%(déséquilibre%entre%demande%et%apports%en%O2),%la%seule%façon%de%
produire%de%l’NRJ%est%de%passer%en%anaérobie%qui%produit%très%peu%d’ATP%car%le%cycle%de%Krebs%
s’écroule.%%
%
%
D. Le%débit%coronaire%
%
Le%débit%coronaire%est%reflété%par%le%gradient%de%perfusion%qui%va%lutter%contre%des%résistances%
artériolaires%coronaires.%Ce%gradient%est%entre%la%diastolique%de%l’aorte%et%la%cavité%du%VG.%%
%
Généralement%c’est%70mmHg%de%force%motrice%(cf.%formule%de%la%pression%de%perfusion)%
%
Le!débit!coronaire!est!principalement!diastolique.!
%
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2/15%%
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HERBER%Romain%%
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MERGNAC%Thomas%
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16H%–%17H%
%
%
UE11%Pr.%Desveaux% %
Poukouaaa?!!%Car%en%systole,%les%artérioles%sont%comprimées%dû%au%myocarde%qui%se%contracte.%Cela%
est%surtout%vrai%au%niveau%des%couches%sous%endocardiques%car%ce%sont%elles%qui%sont%les%plus%
comprimées%et%donc%peu%perfusées%alors%que%ce%sont%elles%qui%ont%le%besoin%en%O2%le%plus%élevé.%%
Cela%est%variable%entre%le%VD%et%le%VG.%En%effet%il%y%a%une%différence%d’épaisseur%(1mm>%VD%;%1cm>%VG).%
La%compression%va%donc%être%moins%élevée%pour%le%VD%du%fait%de%sa%faible%épaisseur.%
%
%
E. Les%vaisseaux%coronaires%
%
%
Trois%catégories%de%vaisseaux%coronaires%:%
%
o Artères%coronaires%larges%épicardique%de%conductance%(5%%des%résistances%totales)%>500µm%
o Petite%artères%500à!100µm%préNartérioles%(tonus%vasomoteur)%
o Artérioles%<100µm!(majeure%partie%des%résistances%vasculaires%coronaires)%
%
Voir%page%6%du%cours%sur%la%PhysioCoronaire%
%
%
F. Mécanismes%d’adaptation%
%
%
" Système%nerveux%autonome%
%
" Métabolisme%du%myocarde%
%
" Endothélium%coronaire%++%:%libère%des%substances%vasomotrices%en%fonction%des%produits%
circulants%mais%aussi%en%fonction%de%facteurs%mécaniques%(contrainte%pariétales)%
Voir%page%11%du%cours%sur%la%PhysioCoronaire%
!
II.
!
!Insuffisance!coronaire!
%
L’insuffisance%coronaire%est%une%ischémie%du%myocarde%secondaire%à%un%déséquilibre%entre%les%
apports%et%les%besoins%du%myocarde%en%O2%%(80%%due%à%l’athérosclérose%coronaire).%
%
Très%important%:%l’ischémie%peut%se%manifester%par%une%douleur%:%un%angor%pectoris(=%angine%de%
poitrine)%mais%aussi%être%silencieuse.%
%
Elle%est%toujours%extrêmement%grave%(risque%d’infarctus,%mort%subite%ou%insuffisance%cardiaque)%
Donc%diagnostic%clinique%ou%imagerie%même%quand%aucune%douleur.%
%
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HERBER%Romain%%
MERGNAC%Thomas%
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!
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16H%–%17H%
UE11%Pr.%Desveaux% %
A. Conséquences!du!déséquilibre!
1) Manifestations%biochimiques%%
%
o Le%métabolisme%devient%anaérobie%%
%
o Accumulation%de%lactates%et%production%de%RL%
2) manifestations%mécaniques%au%niveau%de%l’ischémie%
%
%
Diastole%:%diminution%de%la%compliance%(c’est%à%dire%que%la%cellule%myocardique%ne%se%détend%pas%bien)%
(augmentation%de%la%raideur),%%d’où%l’augmentation%de%la%PTDVG%(pression%télédiastolique%du%
ventricule%gauche)%%
%
Quand%celleNci%monte,%toutes%les%autres%pressions%aussi%(AG,%VP,%AP)%donc%donnent%une%dyspnée%car%
joue%sur%la%pression%de%l’AP.%
%
Systole%:%hypo%ou%akinésie%+/N%Insuffisance%caridaque%(mauvaise%contraction)%
%
%
3) Manifestations%ECG%pendant%ischémie%%
%
%
o Lésion%sous%épicardique%(transmural)%
o Lésion%sous%endocardique%(limitée%couches%sous%endo)%
o Troubles%du%rythme%jusqu'à%la%mort%subite%
%
%
4) Manifestations%cliniques%%
%
%
o Retardées%par%rapports%aux%3%précédentes%
o Peuvent%être%absentes%:%ischémie%silencieuse.%
o Sinon%:%Angor,%syncope,%insuffisance%cardiaque,%trouble%du%rythme%mort%subite%
o Intensité%sans%relation%avec%la%sévérité%
%
%
B. Physiopathologie!la!cascade!ischémique!
%
%
Le%déséquilibre%entre%besoins%et%apports%en%O2%du%myocarde%est%à%l’origine%de%l’ischémie%
myocardique%et%de%ses%conséquences%
%
On%part%de%la%sténose%jusqu’à%l’angor.%%
%
La%sténose%entraine%une%baisse%de%la%perfusion,%le%métabolisme%est%donc%perturbée%ce%qui%provoque%
des%problèmes%de%contraction%suivie%de%problème%de%l’électrogénèse%et%on%arrive%à%l’angor.%%
%
(!!!)!Cela!se!passe!seulement!à!l’effort.!Au!repos!on!a!une!normalisation!de!ces!anomalies.!
!
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HERBER%Romain%%
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16/12/2013% %
MERGNAC%Thomas%
%
16H%–%17H%
%
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UE11%Pr.%Desveaux% %
C’est%une%cascade%:%%
%
# Au%début%le%VG%ne%se%relaxe%plus%
%
# ensuite%ne%se%contracte%plus%
%
# ensuite%la%pression%telediastolique%augmente%avec%modification%ECG%%
%
# puis%enfin%la%douleur%angineuse.%%%
Juste%avant%cette%douleur,%on%est%en%ischémie%indolore%mais%quand%même%dangereux%avec%
risque%d’insuffisance%cardiaque%voire%de%mort%subite.%
%
%
C. Ischémie!Myocardique!
%
Se%traduit%soit%par%:%
%
! Angor%stable%chronique%
%
! Syndrome%coronaire%aigu%SCA%(nécrose)%(appelé%Infarctus%du%myocarde%avant)%
%
! Insuffisance%Cardiaque%:%myocarde%ischémique%(à%répétition,%à%bas%bruits%notamment%chez%les%
diabétiques%qui%ressentent%moins%la%douleur%pour%problème%neurologique)%
%
! Trouble%rythme%(ventriculaire%++)%voire%mort%subite%%
%
%
Causes%du%déséquilibre%apport%besoins%:%
%
N%Ischémie%secondaire%:%apports%inférieures%aux%besoins%=%sténose%coronaire%(à%l’effort%par%ex)%
%
N%Ischémie%primaire%:%besoins%stables%(au%repos)%mais%diminution%des%apports%:%%
%
o soit%spasme%coronaire%:%Cela%arrive%au%repos,%quand%tout%va%bien%mais%ils%ont%mal%car%la%
vasomotricité%va%refermer%les%coronaires,%on%ne%sait%pas%trop%pourquoi.%Traitement%simple%:%
bouffée%de%risordan%qui%va%tout%dilater.%
%
o soit%rupture%de%plaque%et%thrombus%(infarctus)%
%
N%Ischémie%mixte%%
%
N%Ischémie%«%fonctionnelle%»%:%même%sans%rétrécissement%coronaires%on%peut%avoir%un%angor%
fonctionnel%car%il%passe%par%exemple%en%fibrillation%ce%qui%va%accélérer%le%cœur,%au%dépens%de%la%
diastole%donc%baisse%des%apports%d’O2%au%myocarde.%Cela%est%également%retrouvé%dans%2%
valvulopathies%:%%
%
o Insuffisance%aortique%:%aucune%catacrote%:%pas%de%pic%lors%de%la%fermeture%des%sigmoïdes,%dans%
ce%cas%le%gradient%diastolique%va%diminuer%au%cours%de%la%diastole%et%donc%plus%assez%d’O2%au%
niveau%du%myocarde%(mauvaise%perfusion%coronaire)%
%
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5/15%%
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HERBER%Romain%%
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MERGNAC%Thomas%
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16H%–%17H%
%
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UE11%Pr.%Desveaux% %
o Rétrécissement%aortique%:%la%courbe%aortique%va%être%plus%bas%donc%moins%bon%gradient%(voir%
schéma
%
%
%
%
Schéma%pratique%pour%tout%retenir%(dixit%le%prof…)%(Rappel)%
%
%
%
%
%
%
Rappel%:%Reserve%coronaire%
%
C’est%le%rapport%du%débit%coronaire%max%(vasodilatation%max)%au%débit%de%base%pour%une%pression%de%
perfusion%coronaire%donnée.%
%
Pour%le%sujet%normal,%débit%coronaire%basal%est%une%fonction%croissante%de%la%pression%coronaire.%
%
La%vasodilatation%coronaire%(microcirculation%et%coronaire%épicardique)%permet%d’évaluer%la%surface%
de%section%maximale%de%la%circulation%coronaire%qui%détermine%le%débit%coronaire%max%pour%une%
pression%de%perfusion%coronaire%donnée.%
%
Pour%un%sujet%normal%la%réserve%est%%entre%3.5%et%4.5x%l’état%basal%
Si%on%ne%dilate%pas%suffisamment%:%obstacle%à%l’éjection%:%sténose%coronaire.%
%
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6/15%%
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HERBER%Romain%%
MERGNAC%Thomas%
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16H%–%17H%
UE11%Pr.%Desveaux% %
%
Rappel%:%Voir%ronéo%42%p%10%%(exactement%la%même%chose%mot%pour%mot)%
%
%
Diminution!de!la!réserve!coronaire!
%
o car%le%débit%coronaire%de%base%est%augmenté%:%sans%anomalie%circulation%coronaire%
%
• Contenu%en%O2%sang%artériel%diminué%:%
N%Altitude%
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%N%Anémie,%anomalie%hémoglobine%
%
• Demande%en%O2%augmentée%en%permanence%à%l’état%basal%
N%Tachycardie%
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%N%HVG…%valvulopathie%
%
%
o car%la%surface%de%section%max%est%diminuée%:%anomalie%de%structure%%de%la%circulation%
coronaire%
%
• Rétrécissement%artère%coronaire%(%athérome%)%
%
• Diminution%surface%section%max%des%artérioles%coronaires%
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%N%pression%intra%myocardique%élevée%
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%N%diminution%nombre%des%artérioles%
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%N%hypertrophie%media%des%artérioles%
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%N%fibrose%péri%vasculaire%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
7/15%%
%
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HERBER%Romain%%
MERGNAC%Thomas%
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%
16/12/2013% %
16H%–%17H%
UE11%Pr.%Desveaux% %
D. Athérosclérose!
!
1)!Définition!:!!
!
C’est%une%association%variable%de%remaniements%de%l’intima%des%artères%de%gros%et%moyens%calibres%
avec%une%accumulation%focale%de%lipides,%de%glucides%complexes,%de%sang%et%de%produits%sanguins%de%
tissu%fibreux%et%de%dépôts%calcaire.%
%
Ce%phénomène%prédominance%aux%angulations,%bifurcations%et%divisons.%
%
C’est%un%processus!dégénératif!et!inflammatoire%et%va%provoquer%!des%catastrophes%mondiales%%
(+%grande%causes%de%mortalité)%déclenche%AVC,%IDM%,%artériopathies%oblitérantes,%des%membres%
inférieurs%
!
2)!Traduction!clinique!:!!
!
o Soit%par%ischémie%dans%le%%territoire%aval%(par%exemple%lors%de%claudication%intermittente)%
o Soit%par%une%complication%aigue%(les%syndromes%coronariens%aigues,%angor%instable%et%IDM%
%
3)!Cible!de!l’athérosclérose%:%%
%
%
Donc!il!faut!retenir%que%ça%touche%partout%;%peut%toucher%préférentiellement%le%rein%(chez%les%
diabétiques),%aorte%abdominale%(anévrisme),%%artères%des%membres%inférieurs%(risque%d’amputation%
due%au%tabac)%
%
%
%
8/15%%
%
%
%
%
HERBER%Romain%%
%
16/12/2013% %
MERGNAC%Thomas%
%
16H%–%17H%
%
%
UE11%Pr.%Desveaux% %
%%
4)%Mortalité!en!France%
%
o 400morts/j.%
o 30%%de%la%mortalité%total.%%
o 1re%cause%de%mortalité%chez%la%femme%et%chez%les%personnes%âgées.%
%
Lorsqu’on%est%devenu%un%patient%vasculaire%athéromateux,%on%devient%un%sujet%à%très%haut%risque%ici%Si%
on%a%une%trace%d’athérome,%ce%risque%augmente%de%15%%la%survenue%d’un%accident%mortel.%Et%si%on%a%
déjà%fait%un%accident%%(angor,%…)%on%a%un%risque%augmenté%de%20%%.%
%
%
%
L’athérosclérose%coronaire%peut%provoquer%une%insuffisance%coronaire%sous%2%formes%cliniques%
différentes%:%%
%
! Elle%peut%entrainer%un%rétrécissement%coronaire%qui%entrainera%une%ischémie%%
%
! Elle%peut%entrainer%une%occlusion%aigue%et%donner%un%infarctus%
%
%
%
%
E)!Angor!Stable!:!athérome!
Plan%
Formation%plaque%athérome%
Conséquence%sténos%coronaire%
Evaluation%sténos%et%retentissement%
%
1) Formation!plaque!athérome!
!
Normalement%l’endothélium%est%athrombogène,%c’est%à%dire%qu’il%%évite%que%les%plaquettes%se%fixent%
sur%la%paroi.%%
Par%contre%le%cholestérol%circulant,%lui,%%peut%traverser%l’endothélium%et%en%ressortir%lorsqu’il%y%en%a%
beaucoup%%
%
Si%il%y%en%a%beaucoup%qui%rentrent,%il%%va%être%oxydé%par%les%radicaux%libres%et%%il%ne%pourra%plus%
retourner%dans%les%vaisseaux.%Cela%provoque%une%dysfonction%endothéliale%(diminution%des%capacités%
vasodilatatrices%et%antiNthrombotiques)%
%
L’endothélium%va%attirer%toutes%les%cellules%thrombogènes,%et%notamment%les%plaquettes%qui%vont%
passer%dans%l’intima%et%transformer%les%monocytes%en%macrophages%qui%vont%bouffer%du%cholestérol%et%
devenir%des%grosses%cellules%spumeuses.%
%
Les%cellules%musculaires%lisses%vont%mutées%du%au%LDL%%oxydés%et%migrer%de%la%média%vers%
l’endothélium%%et%vont%secréter%des%facteurs%de%croissance,%collagène..%%qui%entourent%les%cellules%
spumeuses%au%sein%de%l’intima%qui%est%devenu%inflammatoire.%Ça%va%donner%une%bouillie%infâme%>>%
Plaque%athéromateuse%
%
Ces%phénomènes%commencent%dès%les%1res%semaines%de%la%vie%mais%c’est%asymptomatique.%Ensuite,%à%
partir%de%la%puberté%il%peut%%y%avoir%des%traces%de%cellules%spumeuses%qui%vont%former%une%plaque%
%
%
9/15%%
%
%
%
HERBER%Romain%%
%
16/12/2013% %
MERGNAC%Thomas%
%
16H%–%17H%
%
%
UE11%Pr.%Desveaux% %
athéromateuse%entouré%d’une%chape%fibreuse%qui%peut%aller%jusqu’à%exploser%et%dans%ce%casNlà,%
entrainer%des%accidents%aigus.%%
%
Différents%stade%de%la%plaque%:%
%
N%1er%stade%:%on%va%avoir%des%stries%lipidiques%(jaune)%
%
N%2ème%stade%%ça%se%boursoufle,%fait%des%plaques%d’athérome%
%
N%puis%progressivement%donne%une%bouillie%infâme%dû%à%1%au%cholestérol,%2%à%la%dysfonction%de%
l’endothélium%(dus%aux%facteurs%de%risques%(tabac,%HTA..)%%
%
%
Au%tout%début%de%l’athérome,%dans%un%premier%temps,%l’artère%va%s’adapter%(remodelage%positif).%%
Puis%l’artère%augmente%de%diamètre%extérieur%pour%garder%la%lumière%de%la%même%taille.%Le%calibre%va%
augmenter%qu’à%l’extérieur.%Mais%ce%robelage%a%des%limites%
Donc%ça%pète%de%temps%en%temps%mais%grossissent%également%(rupture%de%la%chappe%fibreuse)%
%
%
2) Conséquences!sténose!coronaire!
!
1) Angor%pectoris%=%angine%de%poitrine%d’effort%%
%
Rappel%:%Lorsqu’il%y%a%un%rétrécissement%le%débit%coronaire%ne%peut%plus%suivre%%
%
Au%repos%«%resting%flow%»%le%flux%coronaire%diminue%entraînant%une%ischémie%à%partir%d’une%
sténose%diminuant%de%90%%la%lumière%artérielle.%
%
A%l’effort%«%maximum%flow%»%le%flux%coronaire%diminue%entraînant%une%ischémie%à%partir%d’une%
sténose%diminuant%de%70%%la%lumière%artérielle.%
%
%
%
%
%
%
%
10/15%%
%
%
%
HERBER%Romain%%
%
16/12/2013% %
MERGNAC%Thomas%
%
16H%–%17H%
%
%
UE11%Pr.%Desveaux% %
N%L’angor%pectoris%est%une%douleur%qui%survient%à%l’effort.%Elle%est%essentiellement%medio%thoracique,%
retro%sternale%(occlusion)%
%
N%Ça%a%comme%pour%particularité%d’irradier%dans%les%mâchoires%mais%aussi%au%niveau%des%%coudes%et%des%
poignets.%
%
N%Il%faut%retenir%que%tout%symptômes%qui%augmente%à%l’effort%et%survient%auNdessus%de%la%ceinture%est%
susceptible%d’être%un%angor%pectoris.%
%
N%Parfois%après%les%repas.%Gêne%épigastrique.%La%digestion%fait%travailler%davantage%le%coeur.!
%
N%Parfois%en%primo%décubitus%:%retour%sanguin%venant%des%MI%donc%augmentation%du%travail%du%cœur.!
%
%
%
%
3) Evaluation!sténose!coronaire!
%
Plan%
♦ Retentissement%
Epreuve%effort,%scintigraphie%myocardique,%IRM%effort,%Echographie%de%stress..%
♦ Anatomie%
^Coroscanner,%irm%
^Coronarographie%selective%
^Echo%endocoronaire,%OCT%(%tomographie%par%cohérence%optique)%
♦ Severité%sténose%à%la%coronarographie%
^Mesure%quantitative%%
^FFR%
%
1. Retentissement%de%la%sténose%coronaire%
%
" Epreuve%d’effort%
%
On%va%essayer%d’atteindre%le%seuil%d’ischémie%soit%en%perfusant%un%produit%(catécholamine,%
persantine)%soit%en%faisant%un%effort.%On%rappelle%que%le%seuil%d’ischémie%est%de%90%%au%repos%et%de%
70%%à%l’effort%
%
On%voit%que%l’ECG%est%normal%au%repos%alors%qu’il%y%a%un%sus%décalage%ST%pendant%l’effort.%%
%
>%Ce%test%est%moyennement%apprécié%mais%c’est%pourtant%un%très%bon%test.%Il%permet%de%rassurer%si%
ECG%normal%à%l’effort.%Mais%à%l’issus%de%ces%tests%on%retrouve%beaucoup%de%faux%négatifs%et%de%faux%
positifs.%Il%faut%donc%se%fier%à%la%clinique%quand%on%a%vraiment%des%signes%évocateurs%mais%des%tests%
négatifs%pour%orienter%le%diagnostic.%
%
%
%
" Scintigraphie%myocardique%
%
On%va%provoquer%un%stress%par%l’injection%d’un%isotope%dans%le%sang%(équivalent%du%potassium%come%le%
thallium%par%exemple)%qui%va%se%fixer%sur%les%cellules%vivantes.%%
%
%
%
11/15%%
%
%
%
HERBER%Romain%%
%
16/12/2013% %
MERGNAC%Thomas%
%
16H%–%17H%
%
%
UE11%Pr.%Desveaux% %
Quand%il%y%a%un%rétrécissement%coronaire,%le%sang%va%moins%bien%passer,%le%Thalium%va%moins%bien%se%
fixer.%On%verra%donc%une%image%plus%claire.%On%refait%pareil%au%repos%et%là%on%verra%que%ça%se%fixe%
partout%car%la%coloration%sera%homogène%au%niveau%du%myocarde.%%
%
On%a%donc%bien%à%faire%à%une%ischémie%(voir%diapo%66%mais%également%le%cours%sur%la%scintigraphie%
cardiaque%S49.%Rappel%:%Quand%ischémie%:%anormal%à%l’effort%mais%normal%au%repos.%Quand%infarctus%:%
anormal%quel%que%soit%l’état)%
%
%
%
" Echographie%de%stress%
%
C’est%un%test%plus%récent.%%
L’écho%va%permettre%de%très%bien%voir%les%parois%se%contracter%(malgré%une%difficulté%supérieure%pour%
l’obèse%diabétique).%%
%
On%va%provoquer%un%stress%avec%injection%de%%dobutamine%ou%demander%de%faire%un%effort%%et%l’écho%va%
nous%permettre%de%voir%les%zones%qui%ne%se%contractent%plus%correctement.%
%
On%se%dit%dès%lors%qu’il%doit%y%avoir%une%sténose,%on%fait%dès%lors%une%coronarographie.%(voir%diapo%68)%
%
%
" IRM%de%stress%
%
On%peut%aussi%faire%un%IRM%de%stress.%Intéressant%car%n’utilise%ni%iode%ni%rayon.%
%%
On%fait%pareil%qu’avec%les%autres%méthodes%(injection%dobutamine…)%mais%en%plus%de%ça%l’acquisition%
doit%être%couplée%à%l’ECG%pour%voir%quelque%chose.%Cependant%ce%n’est%pas%encore%une%méthode%très%
utilisée.%Car%les%ingénieurs%de%physique%préfèrent%les%scanners…%
%
%
2. Evaluation%anatomique%de%la%sténose%coronaire%
%
Ici%on%se%base%sur%des%critères%anatomiques%et%non%fonctionnels%comme%précédemment%pour%voir%les%
sténoses%des%coronaires.%%
%
On%cherche%à%faire%une!luminographie,%c’estNàNdire%que%l’on%essaye%de%voir%l’interieure,%le%moule%
interne,%des%artères%coronaires%pour%voir%les%sténoses.%
%
%On%peut%utiliser%l’IRM,%le%scanner!coronaire%(juste%une%injection%mais%pas%mal%de%rayon)%ou%encore%la%
coronarographie%(introduction%sonde)%
%
Résolution%spatiale%:%
%
o Coronarographie%:%0.2%mm%(si%on%dit%qu’on%a%une%sténose%à%50%,%on%a%en%réalité%une%sténose%
qui%peut%être%de%45%à%55%%).%%
%
o Scanner%64%barrettes%:%0.450mm%(si%on%dit%qu’on%a%une%sténose%à%50%,%en%réalité%on%a%35à%%
65%)%
%
%
%
12/15%%
%
%
%
HERBER%Romain%%
%
16/12/2013% %
MERGNAC%Thomas%
%
16H%–%17H%
%
%
UE11%Pr.%Desveaux% %
>>%La%coronarographie%permet%donc%une%meilleure%résolution.%Cependant%le%scanner%permet%de%
tourner%autour,%pour%la%coronarographie%on%a%besoin%de%différentes%prises%d’incidences%pour%bien%
tout%visualiser%
%
%
" IRM%
%
IRM%pour%le%moment%pas%utilisé%en%pratique%courante%mais%va%venir.%Cependant%l’un%des%problème%
majeur%est%qu’il%faut%un%coeur%au%repos%(50,%60bpm)%car%il%faut%pouvoir%couper%le%cœur%en%différentes%
tranches%entre%2%systoles.%
%
%
%
%
%
" Coro%scanner
%On%a%ici%(diapo%72)%une%reconstruction%par%ordinateur%très%utile%pour%voir%les%trajets%anormaux.%
L’avantage%est%de%pouvoir%tourner%tout%autour%du%cœur%pour%bien%voir%sous%tous%les%angles.%
%
%
" Coronarographie%
%
Définition%:%%
%
C’est%l’examen%anatomique%de%référence,%de%routine.%
%
Il%est%de%+%en%+%simple.%Avant%on%passait%par%l’artère%fémorale%maintenant%par%voie%radiale%avec%un%
cathéter%de%petite%taille%(1,5mm%de%diamètre),%avec%une%injection%de%produit%de%contraste%très%
réduite.%
%
L’un%des%gros%avantages%est%de%pouvoir%la%traiter%directement%par%angioplastie%
%
Mais%:%
%
! Difficultés%d’interprétation%(voir%diapo%84).%Notamment%pour%les%sténoses%en%étoiles%
! Risque%d’arrachement%d’une%plaque%d’athérome%
%
%
Comment%on%fait%?%
%
On%introduit%une%sonde%par%voie%radiale%ou%sous%clavière.%Cette%sonde%est%creuse%et%on%va%l’emmener%
jusqu’à%l’entrée%de%la%coronaire%(très%sélectif).%De%là%on%va%injecter%de%l’iode%qui%va%remplacer%le%sang%
pendant%un%instant.%Cet%iode%a%la%particularité%d’arrêter%les%rayons%X%ce%qui%va%nous%donner%un%moule%
des%coronaires.%
%
Cependant%l’athérome%se%met%souvent%sur%les%bifurcations%:%il%faut%donc%différents%plans%d’incidence%
pour%éviter%les%superpositions%qui%pourrait%nous%éviter%de%voir%des%sténoses.%
Cet%examen%est%possible%par%suivi%vidéo.%
%
%
%
%
13/15%%
%
%
%
HERBER%Romain%%
MERGNAC%Thomas%
%
3. Sévérité%sténose%%
%
" FFR
%
%
%
16/12/2013% %
16H%–%17H%
UE11%Pr.%Desveaux% %
Cela%va%se%faire%par%l’étude%du%retentissement%de%la%sténose%coronaire%invasive%:%FFR%(Fractional%Flow%
Reserve)%qui%est%une%mesure%quantitative%
%
Pour%cela%on%va%mesurer%la%pression%en%amont%et%en%aval%de%la%sténose%coronaire%via%un%micro%guide.%
Ensuite%on%va%dilater%au%maximum%ces%coronaires%(équivalent%de%la%réserve%coronaire,%FFR)%pour%voir%
la%capacité%du%débit%coronaire%à%augmenter%(normalement%entre%3.5%et%4.5).%En%fonction%des%valeurs%
trouvées,%on%va%pouvoir%dire%si%la%sténose%est%significative%ou%non%
%
%
%
Bonne%fête%a%tous%!%<3%
%
%
Un punk entre dans un salon de coiffure et s'assoit à côté d'une bonne soeur.
Il la regarde un moment puis lui demande si elle ne voudrait pas faire l'amour avec lui car
il la trouve super sexy.
Horrifiée, la soeur se lève et quitte immédiatement le salon. Le coiffeur, témoin de la
scène, dit au punk:
- Si tu veux sérieusement coucher avec elle, je connais un moyen infaillible. Rends-toi au
cimetière derrière l'église à minuit et fais-toi passer par Dieu, elle ne pourra pas résister.
Le punk se rend donc à minuit au cimetière, déguisé d'un grand drap blanc et d'une
fausse barbe. La religieuse est effectivement là, en train de prier.
Le punk surgit soudain et lui dit:
- Je suis Dieu ! Si tu souhaites vraiment que tes prières se réalisent, tu dois t'unir à moi
en couchant avec moi.
Après un petit moment de réflexion, la religieuse dit:
- D'accord, mais comme je tiens à demeurer vierge, faites ça par l'arrière.
Alors le punk, tout heureux, prend la soeur et la sodomise. Puis, tout de suite après, fier
de lui, il se lève, enlève le drap et son déguisement et dit à la religieuse en ricanant:
- Ah ah ! Coucou ! Je ne suis pas Dieu ! C'est moi, le punk !
Alors la soeur enlève son voile et dit:
- Ah ah ! Coucou mon petit loup ! Je ne suis pas la soeur ! C'est moi, le coiffeur
Un%homme%s'évade%de%prison%après%15%ans%de%détention.%%
%
Il%entre%dans%une%maison%pour%voler%de%l'argent%et%un%fusil.%Il%trouve%un%jeune%couple%au%lit.%Il%ordonne%
à%l'homme%de%sortir%du%lit%et%l'attache%à%une%chaise.%%
%
Il%attache%ensuite%la%femme%au%lit,%il%s'embarque%par%
dessus%elle%et%l'embrasse%dans%le%cou,%se%lève%et%s'en%vadans%les%toilettes.%%
%
Le%Mari%tout%affolé%en%profite%pour%dire%à%sa%femme%:%%
N
Ecoute%ma%chérie,%c'est%un%évadé%de%prison,%regarde%son%linge.%Cela%doit%faire%longtemps%qu'il%n'a%pas%
%
%
14/15%%
%
%
%
HERBER%Romain%%
%
16/12/2013% %
MERGNAC%Thomas%
%
16H%–%17H%
%
%
UE11%Pr.%Desveaux% %
vu%de%
femmes.%J'ai%vu%comment%il%t'embrassait%dans%le%cou.%S'il%veut%du%sexe,%ne%résiste%pas,%fais%ce%qu'il%veut
.%%
DonneNlui%satisfaction%même%si%ça%te%répugne.%S'il%se%fâche,%il%pourrait%nous%tuer.%%
Sois%forte%chérie.%Je%t'aime.%%
%
Sa%femme%lui%répond%alors%:%%
N%Il%ne%m'embrassait%pas%dans%le%cou,%il%m'a%chuchoté%à%l'oreille%qu'il%était%gay,%qu'il%te%trouvait%à%son%
goût%et%voulait%savoir%si%on%avait%de%la%vaseline.%Je%lui%ai%dit%oui,%dans%les%toilettes.%%
Sois%fort%chéri.%Je%t'aime%
%
%
%
%
15/15%%
%
%
%
RIFFLARD Lucie
BARDET Juliette
Lundi 16 décembre 2013 17-18h
UE 11, M. Gruel
Insuffisance coronaire, physiopathologie et principes de traitements
*Etude retentissement sténose coronaire invasive : FFR
On réalise cette étude lorsqu’on a un doute :
-
sur la réelle nécessité de la pose d’un stent ou sur la réalisation d’un pontage
On veut savoir si la sténose fait ou non souffrir le myocarde. On mesure la différence de pression en
amont et en aval de la sténose coronaire, à l’état basal et après la vasodilatation maximale.
Cela nous donne l’équivalent de la réserve coronaire (FFR). On insère un micro guide et on étudie la capacité qu’a le débit coronaire à augmenter lors d’un effort. Le rétrécissement est significatif si le débit coronaire n’est pas multiplié entre 3.5 et 4.5 fois entre le repos et l’effort.
Problème : cut off significativité (« mais ça vous verrez ça plus tard »)
I-
Evolution d’une plaque d’athérome : Syndrome coronaire aigue (SCA)
1) Physiopathologie des SCA
A : De temps à autre, on a une rupture ou une érosion de la plaque.
B : Le sang rentre dans la fissure, et c’est l’adhésion plaquettaire car l’intima est abimé. Elles s’activent et s’enveloppent de fibrine. Cette fibrine arrête les globules rouges → Caillot. (Blanc puis rouge)
On a alors deux issues possibles :
(Il n’a pas parlé de la microembolisation du diapo…)
-
Toute la lumière de l’artère se bouche → Infarctus du myocarde (occlusion artérielle totale, élévation du segment ST)
Occlusion artérielle partielle → on a ce qu’on appelle un angor instable, le sang est freiné puis finit par chasser tout ça, et ça se restabilise d’où un angor INSTABLE.
SCA : Angor Instable et Infarctus
Ils sont différenciés en ST + et ST -.
1
-
ST + : Elévation du segment ST sur l’ECG. Ischémie trans-murale toute la paroi du VG.
(Infarctus)
ST - : Pas d’élévation du segment ST sur l’ECG. Ischémie des couches sous-endocardiques,
donc pas totale. (Infarctus + Angor stable)
On va définir la survenue d’une nécrose myocardique en dosant les enzymes surtout troponines et CPK.
Dans un SCA, on est en cas d’urgence. A gauche, on distingue un thrombus coronaire et à droite, la
plaque fissurée quand le caillot est partie. (Ouiouiouiiiiii)
*Thromboaspiration : On passe un guide à travers ce rétrécissement. On aspire à l’aide d’une seringue. Ce que l’on récupère est important on est seulement dans une coronaire…
Exemples :
ECG NORMAL
2
ECG IVA Syndrome
On a un sus-décalage et un sous décalage en miroir
(les électrodes se regardent, l’une voit donc l’inverse de l’autre). C’est un infarctus inférieur aigu en voie de constitution. On a une onde de Pardee en ST. Elle
démarre au sommet de l’onde R.
L’absence d’ondes P (rythme d’échappement ici supra NAV) traduit un malaise vagal initial, le plus souvent
cela arrive chez des personnes diabétiques.
Ici, le ST + est transitoire, inférieur, on a une
coronaire bouchée pendant quelques minutes puis
ça se débouche.
3
SCA : ST en miroir ici aussi. Souffrance
antérieure. Enorme sus décalage.
Au niveau des examens, l’ECG est important car le dosage des troponines est certes diagnostic mais si on attend les résultats ben le gars a le temps de mourir ! URGENCE
Diagnostic différentiel : dans les myocardites on a rarement un miroir, du point de vue de la
topographie.
2) Plaques à risque vulnérables
On a constaté que 65% des IDM survenaient étonnamment chez des personnes ayant une sténose
avec un rétrécissement ≤ 50% voire très peu serré. Ce sont des plaques qui provoquent des infarctus
sans avoir forcément provoqué d’angor et donc de douleur auparavant (valable pour un patient sur
deux). Cela gêne donc le dépistage.
Ce sont des plaques à cœur lipidique important sous tension avec une paroi fine. La rupture est
influencée par une inflammation de la paroi, les contraintes mécaniques (HTA). On cherche à
dégonfler le corps lipidique. C’est la notion de gradient LDL : plus on a de LDL dans le sang, plus il
aura tendance à vouloir rentrer dans la paroi.
On veut donc diminuer le taux de LDL dans le sang → Régimes, statines.
Ex : Diapos :
-
Un angor stable avec un cœur (cellule spumeuses) et une enveloppe fibreuse épaisse. Schématisation de rupture de plaques.
Coronarographie où l’on voit une plaque complètement fissurée. On parle bien de la plaque et non de la coronaire (une coronaire qui se fissure c’est très rare).
Un examen d’OCT, bien pour observer la finesse de la paroi.
3) Le rôle clef des plaquettes :
L’évolution de plaques athéromateuses va vers des microfissures que l’on peut ne pas sentir (cicatrices) et qui peut entrainer une aggravation de la sténose.
On distingue les plaquettes au repos des plaquettes activées qui elles se regroupent.
4
Lorsqu’une plaque se rompt, on a la libération de Facteurs Tissulaires qui activent les plaquettes qui
ont des récepteurs anti GPIIbIIIa. Ils reçoivent le tromboxane, très grand vasoconstricteur, ce qui
diminue le DSanguin, et donc favorise la formation de thrombus.
Ces anti-GPIIbIIIa permettent l’agglutinement des plaquettes d’où fibrine → thrombus… Ils sont la cible thérapeutique de médicaments qui détruisent ces liaisons et donc le thrombus.
Il existe plusieurs voies de neutralisation des plaquettes : l’aspirine et le thiénopyridine !
Quand le caillot devient trop important, il ne reste plus que les trombolytiques ou les moyens
mécaniques pour en venir à bout.
II-
Traitement SCA
C’est une urgence ABSOLUE. C’est le triomphe de l’angioplastie !! (faite très rapidement) en vue de
revasculariser l’artère parce que le temps c’est du muscle qui nécrose. Et cela est irrémédiable.
1) Deux méthodes
Tout d’abord la thrombolyse qui consiste à lyser toute la fibrine. Cela marche une fois sur deux avec
des risques d’hémorragies (cérébrales +). Moins utilisée mais reste très utile si on n’a pas de risque
hémorragiques.
Deuxième méthode, l’angioplastie primaire : on désobstrue le plus vite possible et on place un stent
nu ou actif sur la plaque athéromateuse. On a un risque de thrombose et d’occlusion secondaire du stent, d’où la mise en place d’antiagrégant. (Aspirine, plavix…)
Distinction stent nu/ stent actif :
Sur un stent nu, on a une prolifération intimale qui peu provoquer une resténose (molle), les cellules
créent par mutation une matrice extra-cellulaire et recréent un rétrécissement dans 30% des cas.
Au contraire, un stent actif possède des mailles sur lesquelles on a un polymère contenant des
médicaments Sirolimus (type anti rejets) qui limiteront cette prolifération intimale et donc la
sténose.
5
Débat : l’intima ne repousse pas sur le stent nu ?! Quand arrêter le traitement ? Aujourd’hui, dose du médicament et délivrance semblent bien réglés.
2) Principes du traitement ischémie myocardique stable
1 : règles hygiéno-diététique : Tabac, aliments gras…
→Statines ↘ plaques d’athéromateuses, ↘ mortalité par SCA mais
attention un arrêt brutal du traitement, risque d’accident aigu.
2 : traitement médical :
-
Antiagrégant plaquettaire. Stabilisation de la plaque, c’est l’aspirine ! (Kardégic)
Et aussi diminuer consommation O2 du cœur, ne pas atteindre le pallier où le débit coronaire
n’augmente plus. Jouer sur PA, et FC → bêtabloquants.
3 : revascularisation : augmenter apports en O2. Passer au dessus de la sténose ou l’éliminer ! ATC et
PAC.
4 : autres :
-
Défibrillateur implantable (DAI)
Transplantation
Rééducation voire éducation
3) Prévention cardiovasculaire
Prévention primaire : avant tout événement (en prenant un traitement, on apporte surtout des
risques). En gros c’est nous !
Prévention secondaire : sujets ayant déjà eu un événement CV (10% de récidive dans l’année), dans ce cas le traitement apporte surtout des gains.
La prescription des statines coûte beaucoup, on la prescrit donc quand c’est nécessaire. Aux EtatsUnis, on a une prévention aux statines très élevée, et au plus jeune âge en espérant y gagner plus tard
(également financièrement).
6
III. La revascularisation
Deux méthodes :
- ATC angioplastie coronaire (avec stent actif ou nu )
- PAC pontage aorto coronaire (arteriel++ ou veineux)
a) Les conditions d’une revascularisation :
Elle n’est pas toujours possible malheureusement, car il y a plusieurs conditions à respecter.
Pour une revascularisation efficace, il faut:
- 1) un lit d’aval (c’est-à-dire un territoire sain en aval du rétrécissement, si les artères sont
vraiment infiltrées, les endroits sains sont rares donc on ne peut pas faire grand-chose =>
une seule solution c’est le traitement médical).
- 2) que le traitement médical ne suffise pas.
b) Angioplastie coronaire et pontage aorto coronaire
1ère étape : on s’assure que le muscle myocardique est viable avant toute chose.
Un myocarde nécrosé ne repoussera pas donc pas de bénéfice de la revascularisation !
Mais ce n’est pas si simple que cela car lorsque une coronaire est bouchée pendant quelques
heures, les couches sous endocardique souffrent le plus. Souvent au milieu des cellules mortes, il y a
des ilots de cellules vivantes. On fait des tests de provocation (perfusion d’agglo-glutamine par
exemple), puis un écho en même temps. On va voir certaines des zones qu’on croyait mortes se
mettre à bouger, donc il y a encore du muscle viable.
2 autres cas :
-
-
Hibernant : le muscle se met en position de sécurité,
il ne bouge plus car il n’a plus assez d’oxygène. Quand
le débit coronaire revient à la normal, on lève le
rétrécissement donc il se remet à bouger.
Sidéré : ischémie sévère même brève, la
récupération de la fonction contractile peut être
retardée, bien que le flux coronaire soit normal.
A retenir : Pas de récupération du myocarde nécrosé (Infarci)
Récupération tardive du myocarde sidéré
Récupération très tardive ou absente du myocarde hibernant
Pour le dépister on peut être amené à faire des tests avec de l’agloglutamine, ou test IRM pour voir si toute la paroi du myocarde est complément nécrosé ou seulement certaines couches.
Réalisation de l’Angioplastie coronaire :
7
On peut voir la morphologie des vaisseaux sanguins et détecter les rétrécissements ou autres
anomalies.
Mode opératoire : il consiste à venir déposer une sonde (plus grosse que les sondes diagnostiques,
environ 2mm de diamètre) qui possède à son extrémité un ballon pour permettre une ouverture
permanente de l’artère. Le stent est une petite prothèse métallique en forme de ressort qui est
sertie sur le ballonnet et qui est déposé à l’endroit du rétrécissement de la coronaire.
Lorsqu’on gonfle le ballon, le stent se déploie dans la coronaire.
Lorsqu’on dégonfle le ballon, le stent reste sur place. On peut ensuite retirer le ballon.
Le ballon est gonflé X20 la pression atmosphérique !
-
exemple : (voir le diapo du prof avec toutes les images de sténose )
Sténose du tronc commun : maladie rare.
On est au niveau d’une bifurcation, donc on met 2 ballons (dans chaque branche). Puis on gonfle en même temps les 2 ballons pour éviter que la plaque athéromateuses passe d’un coté à l’autre.
Sténose sur l’IVA toute proximale :
Le risque est de boucher la circonflexe. Donc par sécurité on met un guide dans la circonflexe,
comme ça si on bouge on peut aller déboucher
la circonflexe très rapidement.
Réalisation d’un Pontage aorto-pontique :
C’est une technique de chirurgie cardiaque
consistant à contourner une artère coronaire
rétrécie ou obstruée en implantant un autre
vaisseau en aval de cette dernière.
2 sortes de Pontages possible :
8
-
Veineux : On enlève une veine de la cuisse pour la mettre en l’aorte et au-delà du
rétrécissement de la coronaire. Problème au bout de 10 ans il y a un pontage sur deux qui est
mort car il y a un athérome sévère qui se produit avec risque d’embolie distal. On a donc pensé à une autre méthode avec moins de risque d’embolie : le pontage artériel
-
Le pontage artériels est réalisé à partir des artères
mammaires, qui ne possèdent pas d’athérosclérose ! (on
ne sait pas pourquoi). Elles peuvent être aisément
disséquées pour être branchées sur une des artères
coronaires. Elles partent des sous-clavières pour se rendre
sous le grill costal donnant toutes les artères costales. Le
chirurgien libère l’artère mammaire pour l’amener vers le
vaisseau qu’il veut ponter. La mammaire gauche va sur
l’IVA dans les premières heures. A droite, c’est plus compliqué, et donc moins fiable, la mammaire droite est
coupé est puis branché dans la mammaire gauche pour
aller vascularisé notre vaisseau.
« On ne va pas recommencer tout ça » dixit le prof, en parlant de la
conclusion. On vous la met comme même
Conclusion :
Insuffisance coronaire : première cause mortalité monde
L’athérome coronaire est de loin la première responsable Formation plaque athéromateuse, dès la première enfance, dépend des facteurs de risque et du
vieillissement
Patient « poly vasculaire »
Evolution : aggravation chronique, par à-coups ou accidents aigus
Plaque instable ou vulnérable responsable SCA ou mort subite.
QCM : A propos de la revascularisation :
A- C’est une technique de chirurgie cardiaque consistant à contourner une artère coronaire rétrécie ou obstruée en implantant un autre vaisseau en amont de cette dernière.
B- Lorsqu’on gonfle le ballon, le stent reste sur place.
C- On peut effectuer une revascularisation même si le traitement est tout à fait efficace.
D- Quand le muscle est hibernant il retrouvera parfois son activité lorsque le débit coronaire
redevient à la normal.
9
Réponse du QCM
ABCD-
Faux ! En implantant un autre vaisseau en AVAL
Faux ! le stent reste sur place lorsqu’on dégonfle le ballon
Faux, il faut que le traitement ne soit pas efficace pour envisager une intervention.
Vrai.
10
Jobet Maxime (Jobite)
Leclerc Charles (Carlito)
UE11
Pr Gruel
16h/17h, 18/12/2013
Physiopathologie et traitement de la thrombose
On va voir comment on peut envisager le traitement des thromboses et comment fonctionne
les antithrombotiques en fonction des données de la fois dernière relatives notamment au rôle
de l’hémostase dans la formation des thromboses veineuses artérielles.
On distingue différentes classes dans les antithrombotiques majeurs :
#
#
#
Antiplaquettaires
Anticoagulants
o Héparines (Non Fractionnés et HBPM) et pentasaccharides (fondaparinux) :
injectables.
o Autres anticoagulants injectables (danaparoide, hirudine, argatroban)
o AVK
o Nouveaux antithrombotiques oraux (rivaroxaban, apixaban)
Thrombolytiques : moins utilisés.
Utilisé pour le traitement préventif et curatif des maladies thrombolithiques veineuses et
artérielles.
I)
Les agents antiagrégants plaquettaires en cardiologie
Il y a une lésion vasculaire, adhérences des plaquettes au sous endothéliums en particulier
grâce au collagène et au facteur vilebrandt, les plaquettes sont activées, recrutées, et donc
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sécrétion du contenu des granules denses alpha ! formation de l’agrégat plaquettaire qui est
conditionné essentiellement par la fixation du fibrinogène aux glycoprotéines plaquettaires
GP2b/2a.
Deux types de médicament disponibles dans l’hémostase primaire
1) Inhibiteurs de l’activation plaquettaires :
Molécules les plus utilisées en médecine
Aspirine : inhibiteur de la synthèse du thromboxane A2 (TXA2) (synthétisés a partir des
phospholipides de la membrane plaquettaire notamment l’acide arachidonique converti en
prostaglandine par la cyclooxygénase) l’aspirine acétyl de manière irréversible la
cyclooxygénase.
Dose utiles assez faibles = 75, 160 ou 300 mg/j. 1mg/kg/j inhibe à 95% la synthèse de
thromboxane donc 75 c’est bien suffisant. Mais effet retardé si la dose est inférieure a
100mg/j, et est persistant 10j donc les cardiologues mettent une grosse dose de base : une dose
de charge (500 mg par voie IV pour effet immédiat), il le faut en cas de syndrome coronarien
aigue. Médicament majeur, efficace, pas cher.
AINS (flurbiprofène) : effet anti-inflammatoire et inhibition réversible de la synthèse de
TXA2. ! les malades sous anti-inflammatoires peuvent saigner car leur plaquettes marchent
mal, et si peut récupérer une fonctionnalité plaquettaire rapide après l’arrêt. Beaucoup moins
utilisé.
Les thiénopyridines (clopidogrel et prasugrel) et Ticagrelor : inhibition irréversible du
récepteur P2Y12 à l’ADP.
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P2Y12 est une protéine a 7 domaines transmembranaire fixe l’ADP et induit un signal
intracellulaire par protéine G qui inhibe l’Adénylate cyclase, ce qui fait que ça baisse la
synthèse d’AMPc et ça mène à la favorisation de l’agrégation plaquettaire.
Alors que pour P2Y1 la fixation de l’ADP induit un signal activateur sur la phospholipase C
qui active au final l’agrégation plaquettaire.
Pour que cela marche il faut que l’ADP se fixe aux deux récepteurs.
Les antiplaquettaires de la classe des thiénopyridines inhibent la fixation de l’ADP à P2Y12.
#
Clopidogrel (plavix): pas immédiatement actif, doit être métabolisé par le foie. Le
métabolite lui est actif. Grâce a des isoenzymes du CYP450. Donc certains malades
seront plutôt résistants au clopidogrel car pas assez de métabolite actif. En plus il peut
produire un métabolite inactif. On donne d’abord donc une dose de charge (300 à 600
mg), on a une réaction plus vite, il est efficace 2h après la prise.
Pas d’accumulation du médicament dans le plasma, même plusieurs jours de
traitement mais inhibition prolongée des fonctions plaquettaires ! risque en chirurgie
(1 prise, effet 7 jours).
On a donc une forte variabilité interindividuelle, et on ne peut pas mesurer cette
variabilité. Il est une interaction possible avec atorvastatine (Tahor) et autres drogues
utilisant le même cytochrome. Elle inhibe la prolifération des cellules myo-intimales.
#
Prasugrel (Effiant) : voisine du clopidogrel. Voie métabolique du CYP450, moins de
sensibilité de variation du CYP2C19 et peu de métabolites inactifs. Il faut aussi une
dose de charge (60 mg au lieu de 10 mg/j en dose normale). L’effet dure lui aussi
plusieurs jours MAIS variabilité interindividuelle beaucoup moins importante.
#
Ticagrelor : pas une thienopyridines, il est immédiatement actif. Voie orale. Il
empêche la signalisation de la fixation de l’ADP sur P2Y12, donc même effet que
les thiénopyridines. Aussi une dose de charge (effet plus rapide). Demi-vie beaucoup
plus courte. 2 doses/j. Variabilité inter individuelle très faible. On récupère une
hémostase normale en 1 à 2 j à l’arrêt du traitement vs une semaine pour les autres.
C’est le plus cher et le plus efficace.
En pratique :
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#
#
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Aspirine : AAP de premier choix dans insuffisance coronarienne en dehors du
Syndrome Coronarien Aigue (SCA)
Clopidogrel : AAP de 1er choix associé a l’aspirine dans le SCA/angor instable.
On les utilise sur des patients avec SCA avec un stent qui donne un risque de
thrombose majeur et engendre un foudroyant cas de mort.
Prasugrel : AAP dans les cas avec les STEMI (élévation du segment ST), diabète,
thrombose sur stent sous clopidogrel
Prasugrel a éviter si âge > 75 ans, poids < 60kg et antécédent d’Accident Vasculaire
Cérébral ou AIT (il n’a pas précisé ce que c’était).
Ticagrelor : utile en relais du clopidogrel ou de prasugrel en raison de la réversibilité
d’action en cas de chirurgie.
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2) Inhibiteurs de l’agrégation plaquettaires
3 molécules :
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#
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Abciximab (reopro) : +++ (Ac monoclonal chimérique) : grosse molécule qui se fixe
sur GP2b/3a qui l’inhibe très longtemps donc l’effet persiste plusieurs jours. Utile
dans 90% des cas du coup.
A l’arrêt du traitement réduction des effets antiagrégant de 50% en 24 a 48h. Et en cas
d’anticorps, peut avoir comme effet secondaire des thrombopénies brutales et
profondes, il faut alors transfuser des plaquettes en urgence.
Uniquement par voie IV, des fois au contact même du thrombus par cathéter et très très
efficace.
Aptifibatide (integrilin) : petite molécule de synthèse qui mime les séquences du
fibrinogène qui permette sa fixation sur GP2b/3a
Tirofiban (Agrastat) : mime les séquences du fibrinogène qui permette sa fixation sur
GP2b/3a
Le plus souvent on associe plusieurs AAP entre eux, maintenus plusieurs mois.
Toutes inhibent la liaison du fibrinogène à GP2b/3a et à l’agrégation.
Abciximab :
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3) Cas des prothèses endocoronaires
2 types :
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Nues : bout de métal dans la coronaire pas endothélialisés, on attend la
réendothélialisation, et du coup pas besoin d’AAP plus de 3 mois car cicatrisation.
Mais risques de thrombose et de sténose sur le stent.
Pharmocologiquement actives en mettant une molécule molécules inhibant la
prolifération des cellules musculaires lisses vasculaires (CMLV), empêche la sténose
sur le stent. Le problème, ça empêche aussi un peu le retour des cellules endothéliales,
donc AAP en bithérapie pendant 12 mois minimum, le temps de la
réendothélialisation.
4) Indication de l’abciximab
Associé à l’aspirine et l’héparine.
Utilisés aussi lors d’interventions coronariennes percutanées, permet de réduire les
complications cardiaques ischémiques.
Utilisés aussi lors d’un angor instable : réduit à court terme (1 mois) le risque d’infarctus du
myocarde si réfractaire au traitement médical conventionnel et intervention coronarienne
percutanée programmée.
5) Surveillance biologique recommandée des AAP
Le plus fréquemment rien. Mais hémogramme si anti GP2b/3a (reopro). Sinon on ne contrôle
pas trop le temps de saignement ou d’autres tests de coagulation.
II)
Effets secondaires des AAP
1) Troubles digestifs
Aspirine : toxicité digestive dose dpd et EGD possibles. En pratique choisir la plus petite
dose efficace. Si antécédent d’ulcère gastro-duodénal évolutif, utilisation de clopidogrel et/ou
traitement antiulcéreux (oméprazole) : inhibiteur de pompe à proton.
Clopidogrel : accélération digestive, et hémophilie active (A) reportées récemment.
2) Risque hémorragique
Saignements spontanés rares mais risque d’hémorragie intracrânienne majorée sous ASA
Chercher une lésion sous jacente et une anomalie de l’hémostase sous jacente
Chirurgie : évaluer le risque de saignement vs le risque thrombotique avant arrêt
Anti GP2b/3a : vérifier l’hémogramme
Facteurs favorisants : Ht bas, traitement associés (hérapine, amidons …)
Transfusions de plaquettes parfois indispensable (0.5x 1011 pour 7 kg).
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3) Intolérance a l’aspirine
Intolérance dans 5% des cas : asthme, urticaire et angio œdème, parfois triade de Widal
(intolérance à l’ASA polype nasale et asthme)
4) Cytopénies
Aspirine : rare cas de thrombopénies et agranulocytose
Clopidogrel : thrombopénies, Micro Angiopathies Thrombotiques (il y a des Ac qui sont
contre la protéase qui clive la facteur wilebrandt) et aplasies rares
Pasugrel : anémie
Anti GP2/b2a : thrombopénies majeurs (< 50 g/l) et précoces rares mais graves. 2 diagnostics
différentiels : fausse thrombopénie sous ADTA et TIH.
III)
Médicaments anticoagulants injectables
Par voies sous cutanée ou IV, dominés par les héparines, 2 type :
#
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Non fractionnées (HNF)
Bas poids moléculaire (HBPM)
1) Origines et structure des héparines
Chaines polysaccharidiques (sucres) sulfatés, d’où leur charge négative ! important pour
l’activité du médicament. Extrait industriellement de l’intestin de cochon (« c’est pas hallal
tout ca, c’est pas hallal » Booba). Matière première produite en Chine dans de mauvaises
conditions d’ou un produit de mauvaise qualité. Entrainera plusieurs morts car les héparines
produites en bout de chaine étaient contaminées par des molécules entrainant des chocs
anaphylactiques.
Structure : dans HNF, chaines courtes (5 kDa jusqu'à 30 kDa) très hétérogènes. Les
biochimistes ont étudiés des fragments de petite taille (HBPM) de façon à avoir des
médicaments moins hétérogènes ! important pour l’impact biologique et médical.
Les héparines se fixent à l’antithrombine et change sa conformation de manière à l’activer.
L’héparine seule n’a aucun effet. L’antithrombine inhibe les enzymes de la coagulation.
Dans la séquence de l’héparine, on trouve un pentasaccharide qui permet la fixation à
l’antithrombine. Sans cette séquence, pas de fixation donc aucune activité. Cette héparine
augmente par au moins 1000 la vitesse d’inhibition des enzymes de la coagulation
(majoritairement la thrombine et le Xa qui ne sont pas inhibées de la même manière).
#
#
Inhibition de la thrombine (IIa) : fixation spécifique de l’antithrombine (au
pentasaccharide) et du IIa à l’héparine d’ou la nécessité d’une chaine assez longue.
Inhibition du Xa : fixation spécifique de l’antithrombine mais le Xa n’a pas besoin
d’être fixé à l’héparine donc des chaines plus courtes inhiberont le Xa et pas le IIa.
Le pentasaccharide inhibe à lui seul, via l’antithrombine, le Xa (inhibiteur « pur »)
HNF : chaine longues donc inhibent de façon équivalente le Xa et le IIa. Par conséquent on
dit que le rapport d’activité (anti-Xa/anti-IIa)=1.
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HBPM (<18 sucres): inhibe plus Xa que IIa avec des rapports d’activité de l’ordre de 4 à 6 !!
Utilité pour le patient : on peut prescrire un médicament aussi antithrombotique mais plus sur
en terme de risque hémorragique. Risque hémorragique plus élevé pour une activité anti-IIa
que anti-Xa. Les essais cliniques ont confirmé qu’une molécule de bas poids moléculaire offre
un rapport bénéfice risque supérieur à une molécule comme HNF.
Pentasaccharide (fondaparinux, arixtra) inhibiteur sélectif du Xa, aucune activité anti-IIa.
Les héparines : chaines de sucre sulfatées avec une charge électrique négative. Plus les
chaines sont longues, plus elles sont négatives et plus elle si fixent un peu partout.
Liason au facteur 4
plaquettaire (FP4)
Claisance cellulaire
(SRE, foie +++)
Elimination rien
Passage
transplacentaire
passage dans le lait
HNF
Oui
HBPM
Peu
Arixtra
Non
Oui
Non
Non
Non
Non
Oui
Non
Oui
On ne sait pas mais
on évite
En cas d’insuffisance rénale on ne pourra pas donner d’HBPM ni de pentasaccharide car
quasi-exclusivement éliminés par le rein.
Les malades traités par HNF ont une variabilité de réponse anticoagulante très grande !
obligés de surveiller les tests de coagulation et l’efficacité du médicament TOUS LES
JOURS.
2) Pharmacocinétique
HNF : on les donne par IV continu car ½ vie IV très courte (30 a 90 min) ! a faire en
continue avec seringue électrique sur 8h.
On peut aussi les donner par voie sous cutanée ! ½ vie de 8h ! 1 injection toute les 8 ou 12
h (pour les femmes enceintes ou insuffisance rénale)
HBPM (biodisponibilité supérieure) : en sous cutanée ½ vie de 12/24h ! 1 à 2 injections par
jours.
Fondaparinux : en sous cutanée avec une ½ vie de 15h ne permettant qu’une seule injection
par jour.
3) Surveillance biologique des malades
HNF :
#
TCA (temps de céphaline activée) : test en laboratoire sur le plasma des malades
traités. Mesure la coagulation en aval jusqu’à la génération de thrombine et
coagulation du fibrinogène. Il s’allonge proportionnellement à la dose d’HNF donnée.
7"
"
#
Temps de Quick (autre test de coagulation): explore tout sauf le complexe anti
hémophilique 8 – 9 et le facteur 11. Il n’est pas du tout sensible aux HNF.
# Le TT (temps de thrombine qui explore uniquement la dernière phase de la
coagulation à savoir la transformation de fibrinogène en fibrine) : tellement sensible
qu’on ne l’utilise pas pour la surveillance.
" TCA majoritairement utilisé pour la surveillance des HNF.
HBPM :
#
TCA beaucoup moins allongé car l’activité antithrombine est proportionnellement
faible. Dans ce cas ce n’est pas un bon test de surveillance des HBPM.
# Temps de Quick n’est pas sensible non plus comme pour les HNF.
# TT plus ou moins allongé, on ne s’en sert pas.
" Le seul test praticable pour HBPM est la mesure de l’activité anti-Xa. On surveille
uniquement les sujets fragiles pour détecter le surdosage.
Tu aimes les blagues ? Moi non. De toute façon vous devez être 4 ou 5 à bosser ce ronéo ce
qui me rend fort triste vu tout l’amour que mon comparse et moi-même avons déployé pour
vous offrir 8 pages de bonheur antithrombotique. Ca y est, je pleure.
Bon allez une blagounette courte (comme la bite de Jimmy) :
Comment surnomme-t-on les phallus dans l’Eglise ?
Vérité, car la vérité sort toujours de la bouche des enfants. A noter que cette blague marche
tout aussi bien avec Mickael Jackson.
8"
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Elsa Marambaud
Solène Ribot
Ronéo du 18/12 : 17-18H
Pr Gruel
5. Surveillance de la numération des plaquettes
a)
Evaluer le risque hémorragique :
Systématique avant tout traitement par HNF, HBPM, ou fondaparinux
b)
Dépister une complication grave : la thrombopénie induite par l’héparine (TIH)
Les héparines se fixent à certaines protéines notamment le facteur plaquettaire 4 = FP 4
Il y a une complication qui est gravissime et qu’il faut connaître : c’est la thrombopénie induite par l’héparine.
Des anticorps sont dirigés contre le facteur 4 modifié par l’héparine : ces anticorps activent les plaquettes
qui vont être détruites, consommées et la numération plaquettaire va chuter.
Les malades vont faire une thrombose, associée à une thrombopénie
C’est très bizarre : on est en train de traiter un malade car il a une thrombose par l’héparine, et hop il récidive (thrombose, chute des plaquettes qui passent de 200 000 à 80 000…)
Si on ne pense pas à la TIH le malade va très mal réagir si on lui laisse le traitement par l’héparine et le
médecin s’expose à des soucis juridiques avec la famille…
Surveillance plaquettaire :
- Toujours sous HNF : surveillance 2 fois par semaine pendant 21j
-
Dans certains cas sous HBPM : surveillance après chirurgie (se fixent moins au facteur plaquettaire IV
donc moins d’anticorps et risque plus faible). Après chirurgie il y a une activation plaquettaire un peu
plus élevée d’où la surveillance.
-
Non nécessaire sous fondaparinux (ne se fixent pas au FP 4 donc pas de problème)
Thrombopénie induite par l’héparine (TIH) :
Retenez que ces complications (TIH) ne sont pas fréquentes mais il faut savoir les reconnaître en particulier
en cas de diminution inexpliquée des paquettes, mais ce n’est pas toujours une thrombopénie franche (avec
une numération plaquettaire < 100 Giga/L) ; mais on peut avoir une diminution relative des plaquettes sans
thrombopénie vraie.
C’est classique : un patient a une thrombose et un syndrome inflammatoire, ses plaquettes sont montées à
400 000 -500 000 (donc 400 Giga/l) et puis d’un coup elles chutent à 150 Giga/L :
La thrombopénie n’est pas vraie mais brutale
Cette chute est retardée car il faut que le système immunitaire fabrique ces fameux anticorps (au
moins 5j de traitement) : ce n’est JAMAIS une chute de la numération plaquettaire qui survient au 2e j
de traitement
Et les thrombopénies ne sont jamais profondes : on a parlé du RéoPro, lui il donne 5000 plaquettes avec des
malades qui saignent. Là les malades ne saignent pas et ils ont des thromboses car l’anticorps ACTIVE les plaquettes.
C’est l’activation exagérée des plaquettes qui provoque les thromboses : nécessité d’arrêter les
anticoagulants, appeler le biologiste pour donner un autre anticoagulant injectable au malade.
Sinon mort dans ½ cas,
et s’il ne meurt pas il a des séquelles de thromboses type amputation, hémiplégie… des trucs horribles quoi (le prof précise « je n’exagère pas hein)
En résumé TIH :
-
Thrombopénie < 100 Giga/L
Ou
Diminution du chiffre des plaquettes > 40% survenant à partir du 5e jour de traitement associée dans
près de 1 cas sur 2 à des thromboses veineuses sévères ou artérielles
1 à 3 % des traitements par HNF
Rare sous HBPM
Rarissime sous fondaparinux
Conséquence de la formation d’anticorps dirigés contre un complexe héparine-facteur 4
plaquettaire (FP4) entrainant l’activation des plaquettes.
Surveillance biologique : en résumé
Avant traitement :
HNF, HBPM et fondaparinux
- Hémogramme (plaquettes++) : en pratique quand on initie un trt anticoagulant c’est pas mal d’avoir un hémogramme pour avoir une numération plaquettaire de référence
-
TCA, TQ (temps de Quick) : vérifier que le patient a une coagulation normale
-
Clairance de la créatinine : pour voir la fonction rénale
Pendant traitement :
HNF :
TCA quotidien (adaptation des posologies)
Numération de plaquettes 2 fois par semaine pendant 21j
HBPM
Pas de surveillance de l’anticoagulation sauf traitement curatif et si le patient est un sujet âgé, ou patients ayant un poids extrême, ou grossesse, insuffisants rénaux, patients à risque
hémorragique
Activité anti Xa
Fondaparinux
Aucune surveillance biologique
« A savoir pour les ECN, parce que c’est du louurd » dixit Mister Gruel : on va peut-être commencer par
l’apprendre pour les partiels (ou pas) et après on verra…
Quand on a un malade identifié comme ayant fait une TIH à priori il faudra éviter de le réexposer à une
héparine pendant longtemps : risque de récidive. Donc on peut utiliser différents mdts d’abord pour traiter
ces malades à la phase aigue, parce que s’ils thrombosent on donne d’autres anticoagulants injectables. Les héparines ne peuvent pas être utilisées chez les patients avec antécédents ou développant une
thrombopénie induite par l’héparine (TIH)
2 anticoagulants sont disponibles en milieu hospitalier pour le traitement de ces patients :
le danaparoïde sodique (= commercialisé sous le nom d’Orgaran)
o proche de l’héparine
o ce sont des glycosaminoglycanes extraits de la muqueuse intestinale de cochon qui
ont un rapport anti Xa / anti IIa très élevé =>petit fragment, suffisamment petit pour
ne pas interagir avec le FP 4
o on peut donc le donner dans le traitement des TIH
la lépirudine (=Refludan) :
o activité antithrombine directe => uniquement par voie injectable.
o Il est très efficace mais allonge bcp le TCA (donc surveillance +++)
Remarque : Par ailleurs si on a un malade avec une TIH on peut être tenté de le traiter par fondaparinux, c’est possible en pratique mais légalement ce n’est pas autorisé
IV.
Médicaments anticoagulants : voie orale
-
Utilisés essentiellement en prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse
Mais aussi très utilisés en cardiologie : pour la prévention des embolies chez les malades qui ont une
arythmie complète par fibrillation atriale (constitue un nombre majeur de patients, notamment chez
les sujets âgés)
Les antagonistes de la vitamine K (AVK)
Efficace mais pas toujours simple à utiliser
Utilisés en thérapeutique depuis des décennies
Les anticoagulants oraux d’action directe : ne passent pas par l’intermédiaire d’un effet sur la Vit K
Rivaroxaban
Apixaban
Dabigatran Exilate
A.
Les AVK disponibles en France (depuis février2004)
Ces molécules sont très utilisées en médecine mais aussi comme raticide de référence
Structure chimique : voisine de la vit K, dérivant de 2 molécules
- dérivés de la coumarine
- dérivés de l’indane dione
Elles entrent en compétition avec la vitamine K
On distingue des AVK :
- de demi vie courte avec 1 représentant
- Et des AVK avec une demi vie beaucoup plus longue
L’acénocoumarol est un coumarinique commercialisé sous le nom de Sintrom qui a une ½ vie de 8/9h.
La warfarine est aussi un coumarinique commercialisé sous le nom de Coumadine, et le fluindione dérivant
de l’indanedione commercialisé en tant que Previscan
« Jsuis désolé mais il faut connaître ces molécules »
On va privilégier des AVK demi vie longue dont l’action biologique et pharmacologique est plus stable.
En effet l’action du Sintrom (acénocoumarol) est 4 fois plus faible.
Les malades prennent donc soit la coumadine, soit le préviscan
Parfois les patients ont des résistances, ils ont une susceptibilité (ça passe aussi par les enzymes
hépatiques) : donc il y a une variabilité (différentes isoformes d’enzymes etc). Par exemple on commence le traitement avec du Préviscan mais on n’arrive pas à les anticoaguler, or le Préviscan est un fluindione et si on prend un coumarinique HOP on arrive à les soigner
Certains malades sont sensibles à une classe mais pas à l’autre
B.
Mécanisme d’action
La vitamine K est une coenzyme sous forme réduite : elle permet à la carboxylase de greffer son carboxyle
sur certains acides glutamiques, permettant ainsi la synthèse d’acides ϒ carboxy-glutamiques (permettent la
fixation de la protéine aux phospholipides en présence de calcium).
Donc les antagonistes de la vit K ont comme cible VKORC1 = enzyme permettant la régénération de la vit K
oxydée en vit K réduite.
Donc l’AVK EMPECHE l’action de la VKORC1, donc EMPECHE la synthèse de vit K réduite et donc EMPECHE l’action de la carboxylase.
Toutes les protéines vit K dépendantes (II, VII, IX, X, protéine C, protéine S) sont synthétisées sous forme
inactive, et sont donc incapables de se fixer aux phospholipides. D’où l’action anticoagulante des antagonsites de la VK.
Sorte de compétition vis-à-vis de cette enzyme VKORC : elle ne peut plus agir la Vitamine K (VK) en
présence d’AVK.
Ca va +/- vite selon les demi-vies :
L’effet est beaucoup plus rapide sur la protéine C du facteur VII (demi vie assez courte)
Et puis plus important sur la prothrombine.
Quel que soit l’AVK utilisé on ne peut pas avoir d’effet thérapeutique avant 1 semaine pour que l’équilibre thérapeutique soit atteint.
C’est embêtant pour les cliniciens : il faut laisser les malades sous héparines, débuter le traitement par les
AVK. Et on arrête l’héparine quand l’effet de la VK est atteint et stable.
Le prof a beaucoup insisté sur la nécessité d’attendre l’équilibre.
C.
Pharmacologie
Les AVK sont pris par voie orale, absorbés comme la vitamine K par le tube digestif, métabolisés au niveau
hépatique.
Dans le sang ils circulent en majorité fixés aux protéines plasmatiques et notamment à l’albumine.
Si on a 98% de l’AVK fixé à l’albumine ce n’est évidemment pas pareil que si l’on a 80% : si on a 20% de forme
libre, on a une action anticoagulante qui va être beaucoup plus importante que si on en a 2% car seule la
forme LIBRE est active
Chez les sujets ayant une hypoalbuminémie ou les sujets dénutris : le risque de surdosage est accru
De plus certains médicaments auront une affinité pour l’albumine supérieure à celle des AVK et ils vont déplacer ces AVK pour prendre leur place : la fraction libre augmente et on a un risque de surdosage.
ATB, AINS : potentialisent l’action des AVK en déplaçant la VK de l’albumine
En résumé :
- Administration par voie orale
- Absorbés au niveau du tube digestif
- Métabolisés au niveau du foie
- Se fixent (80-98%) aux protéines plasmatiques (albumine)
- Seule la forme libre est active
Ces molécules sont relativement petites et passent la barrière placentaire => contre indiqués chez la femme
enceinte (1er trimestre +++)
D’autres protéine vit K dépendantes jouent un rôle important comme l’ostéocalcine qui est impliquée dans l’ostéogenèse. Donc si on inhibe la synthèse d’ostéocalcine pendant l’ostéogenèse embryonnaire « ça donne
un bébé pas top »
Passent dans le lait : sauf la warfarine (Coumadine) qui ne passe pas dans le lait, les 2 autres oui
D.
De nombreux facteurs modifient les effets des AVK
Régime alimentaire :
Jeûne – alcool : potentialisent les AVK
Aliments riches en vit K (choux, abats…) : inhibent les AVK
Aliments riches en vitamine k (les légumes à feuille, les tomates…) : en cas d’apport irrégulier dans ces
aliments il y a une perturbation de l’équilibre du malade avec des problèmes de résistance et
d’hypersensibilité qui s’en suivent.
Pathologies intercurrents
Fièvre, cancer, hyperthyroidie : potentialisent les AVK
Médicaments
Très nombreuses interactions (potentialisation ou inhibition)
Toute introduction, arrêt ou modification du ou des traitements associés impose un
contrôle biologique 48 à 72h après
On fera systématiquement des tests biologiques pour s’assurer qu’il n’y a pas de modification de l’équilibre.
Près d’un million de personnes prennent des AVK (très utilisés)
Aujourd’hui les médecins prescrivent les nouveaux anticoagulants.
E.
Surveillance biologique des AVK
Surveillance ETROITE
Le problème n’est pas tant l’efficacité (même si de temps en temps il peut y avoir des patients qui ne
prennent pas bien leur traitement et du coup le risque de thrombose augmente.)
Le risque majeur est l’hémorragie : plusieurs dizaines de milliers d’hospitalisations par an sont dues à des
surdosages avec des accidents hémorragiques.
En France traitement par AVK = 1% de la population
- Grande fréquence et gravité des surdosages
- Hémorragie grave à 5% et mortalité 0,6% par an
Grande variabilité inter-individuelle
Posologie strictement individuelle
On va surveiller le malade très rapidement : il est préconisé d’effectuer un premier contrôle biologique à la
48e heure pour dépister un surdosage. Un traitement anticoagulant oral par AVK ne doit pas être efficace
avant 1 ou 2 semaines, si le mdt est directement efficace c’est que le malade est très sensible et que deux
jours plus tard il fait un surdosage. Donc ce premier contrôle sert au dépistage des hypersensibilités, après on
va adapter les posologies en fonction des résultats biologiques.
Les tests à réaliser :
Les facteurs affectés sont : le 2, le 7 le 9 et le 10.
Le meilleur test est le TQ qui explore :
le VII
le complexe de la prothrombinase qui convertit la prothrombine en thrombine
la prothrombine
la fibrinoformation
Ce test nous serre à surveiller les malades traiter par un AVK
Le temps de thrombine n’est pas modifié donc on peut l’oublier
TCA : test mais qui est allongé donc pas assez sensible, on l’oublie.
Le meilleur test pour surveiller les malades traités aux AVK :
Temps de Quick (il exclue les facteurs XI = facteur hémophilique), il explore le VII, le complexe de la
prothrombinase (convertit la pro thrombine en thrombine) et la fibrino-formation.
Avec ce temps de Quick on obtient un temps en seconde :
- 12sec : temps normal
- Sous AVK : on peut avoir 16/24sec : temps très variables
Pour ce temps de Quick, on utilise des réactifs de laboratoire qui peuvent être variables :
On peut utiliser la thromboplastine = facteur tissulaire (facteur qui déclenche la coagulation), c’est le facteur tissulaire des phospholipides et du calcium : ce facteur peut être extrait de placenta humain,
de cervelle de lapin … (la sensibilité de la thromboplastine du placenta humain n’est pas la même que celle de l’Homme). Pour évaluer les anticoagulants AVK chez les malades traités on utilise l’IRN = rapport international normalisé
(International Normalized Ratio) : cela permet de mieux contrôler la surveillance des malades.
Exemple si on a un temps de Quick à 24sec, le témoin est à 12 secondes, on trouve un IRN de 2.
Si on a une thromboplastine en réactif de sensibilité comparable au réactif humain (ISI = 1) donc INR = 21 = 2
(Trop fort !!) Si on utilise une thromboplastine qui est moins sensible avec un facteur tissulaire de lapin par
exemple, l’ISI peut être à 2, on aura donc un INR = 4 surdosage : risque hémorragique
L’INR thérapeutique atteint doit être compris entre 2 et 3 : la valeur cible c’est 2,5.
Si on tenait compte seulement du temps de coagulation la sensibilité du réactif on ferait donc des erreurs.
Dans 95% des cas : IRN doit donc être compris entre 2 et 3. Les 5% restants ce sont des malades qui ont des
prothèses cardiologiques : prothèses valvulaires mécaniques notamment en position mitrale ou aussi
aortique. Ces malades ont un risque de thrombose sur valve tellement élevé qu’on veut un IRN encore plus efficace : donc on veut un IRN entre 3 et 4,5.
Il y a un risque de surdosage quand l’INR > 3, mais il y a vraiment un risque significatif quand l’INR > 5-7.
EN RESUMÉ :
INDICATIONS DU TRAITEMENT PAR AVK
Traitement des thromboses veineuses
Fibrillation auriculaire
Cardiopathie valvulaire
Prothèse valvulaire mécanique
IRN
2-3
3 – 4,5
La surveillance est donc très importante, il y a une certaine fréquence à respecter :
- Au début de traitement environ toutes les semaines
- Puis tous les 15 jours
- Quand tout va bien : toutes les 3 semaines
- Si vraiment le patient est stable : 1 fois/mois
- Si surveillance à moins d’une fois par mois : c’est n’importe quoi !!
Dès que l’on a des incertitudes : surveillance tous les 15 jours.
V.
Anticoagulants oraux d’action directe (AOD)
3 molécules d’AOD :
Dabigatran etexilate : (« tran » = thrombine antagoniste) : 1ère molécule apparu sur le marché
Inhibe sélectivement la thrombine
Rivaroxaban
Apixaban
Ces 2 derniers sont des inhibiteurs spécifiques du Xa (« 10a ») : antagoniste qui se fixe sur le
Xa. (Dans chaque nom on a « xa », « b » = biding, « an » = antagoniste)
A.
Données pharmacologiques
Pour la suite il faut bien retenir :
Déjà, la cible est différente : soit le Xa, soit la thrombine
La biodisponibilité est différente :
- Après absorption le Dabigatran est la seule molécule qui n’est pas immédiatement efficace. Il doit être clivé au niveau de la muqueuse digestive pour libérer la forme active qui est le Dabigatran. Ce
Dabigatran est mal absorbé par le tube digestif donc il a une biodisponibilité de l’ordre de 10%
seulement.
- Le Rivaroxaban a une biodisponibilité de presque 80%
- L’Apixaban a une biodisponibilité de 50%
1er point essentiel par rapport aux AVK, est que ces inhibiteurs sont de petites tailles. Donc ils peuvent
inhiber le Xa ou la thrombine qui circulent librement ou ceux qui sont fixés au niveau des caillots.
Car parfois les héparines qui sont assez grosses (surtout quand elle sont complexées à
l’antithrombine), sont incapables de libérer la thrombine qui est dans un caillot (=éponge à
thrombine).
Autre point essentiel : ces inhibiteurs sont immédiatement actifs. Dès que l’on prend la dose utile : 2h
après le pic est atteint dans le plasma et l’activité anticoagulante est immédiate. « Concentration
maximale après ingestion »
La ½ vie d’élimination : il y a des petites variations mais pour faire simple : c’est une douzaine
d’heures pour les 3 molécules
La demi-vie est intéressante, car si le malade n’a pas de Co-morbidité et en particulier si il a une
fonction rénale qui fonctionne bien pour le Dabigatran : en 12h son rein a déjà éliminé + de la moitié
de la molécule. (Pour la gestion d’un saignement en urgence c’est bon à savoir !)
B.
Inconvénients des AOD
Les laboratoires qui développent ces molécules ont tendance à dire qu’avec ces anticoagulants c’est beaucoup plus simple qu’avec les AVK, qu’il n’y a pas d’interaction alimentaire, pas d’interaction médicamenteuse, mais c’est FAUX !
Il y a quelques interactions médicamenteuses, mais il y en a moins qu’avec les AVK :
Notamment les Xabans qui sont métabolisés par le foie via des enzymes du cytochrome P450
(notamment les enzymes de P3A4). Il y a plein de médicaments qui interfèrent avec ces enzymes
qui peuvent potentialiser ou inhiber l’action des Xabans.
Autre problème : P-glycoprotéine (P-gp) = grosse protéine exprimée par les cellules intestinales et
les cellules tubulaires rénales, qui peut fixer le médicament et le ré expulser dans la lumière
digestive et ainsi lui réduire sa biodisponibilité ou l’augmenter au contraire. Si un malade qui
prend par exemple du Dabigatran et en plus un inhibiteur de la P-gp (ex : anti dépresseur type
inhibiteur de la recapture se la sérotonine) cela va donc inhiber le processus d’exclusion du médicament dans la lumière digestive donc on augmente la biodisponibilité du médicament (on
passe de 6% à 10%-12%) potentialisation de l’action anticoagulante du médicament.
P-GP qui expulse le médicament dans la lumière
digestives et qui, quand elle est inhibée va
éventuellement augmenter la biodisponibilité du
médicament
Rôle des enzymes du cytochrome P3A4 pour le
métabolisme donc attention aux inhibiteurs de ces
enzymes.
Autre message FONDAMENTAL :
- Le Dabigatran est éliminé uniquement par le rein,
- Alors que les 2 autres sont éliminés un peu par le rein et bcp + par le foie et donc par voie
digestive.
C’est fondamental car on s’adresse à une population de malades âgés, qui ont beaucoup de Co-morbidités,
des médicaments multiples et qui ont éventuellement une fonction rénale parfois altérée donc il faut vérifier
la fonction rénale avant la prescription du médicament. Si la fct rénale est déjà altérée, il faut oublier le
Dabigatran et privilégié essentiellement les 2 Xabans.
Malgré tout, ces 2 Xabans subissent aussi une élimination rénale, donc en cas d’atteinte rénale sévère, il faut
se méfier.
On commence à avoir des expériences avec ces molécules qui sont produites depuis très peu de temps : le Dabigatran a
été sur le marché il y a environ 1 an et c’est seulement ajd que l’on voit vraiment les effets, et on a déjà pas mal de pb hémorragiques qui sont toujours dus à des pb de prescription ou de surveillance
Dernier point : ces médicaments ont été mis sur le marché, développés, en disant au médecin qu’il n’y a pas besoin du tout de surveillance de la coagulation des malades. C’est très dangereux de faire ça !!!
En plus ces médicaments de part leur activité anti-thrombosinase et anti-facteur Xa modifient
beaucoup les tests de coagulation dans certains cas (important car quand le patient arrivent aux
urgences et qu’il n’est pas capable de nous dire ce qu’il prend comme médicament, quand on fait des
analyses on ne comprends rien.)
Par exemple :
- Le Dabigatran = antithrombine :
o Il allonge le TCA de manière très importante parfois (+ de 2 fois le témoin),
o comme le traitement anticoagulant type héparine, il allonge de façon considérable le
temps de thrombine.
o Ces médicaments modifient de façon très importante au dosage de certains facteurs de la
coagulation, ils peuvent donner illusion que le malade a une CIVD,
Ca donne des résultats difficiles à interpréter.
-
Les 2 Xabans, surtout le Rivaroxaban
o Allonge le temps de quick de manière très importante (quand le malade présente un
ictère, on fait une analyse pour évaluer ses fonctions hépatiques et ça devient compliqué
… ) Les tests de coagulation, pour mesurer la concentration plasmatique de ces différentes molécules en
circulation doivent être utilisés pour la gestion des malades qui saignent ou qui doivent être opérés en
urgence et qui reçoivent ces molécules. C’est délicat car nous n’avons pas d’antidote pour lutter contre les effets anticoagulants de ces médicaments.
QCM :
A. C’est l’activation exagérée des plaquettes qui provoque les thromboses
B. Un patient sous HNF ne nécessite aucune surveillance particulière
C. La warfarine est un coumarinique commercialisé sous le nom de Strintom
D. On mesure le temps de Quick chez un patient traité par AOD pour une fibrillation auriculaire. A l’aide d’un réactif de sensibilité similaire à celui de l’Homme, on trouve 24sec. Le patient est donc en surdosage.
E. Le Dabigatran est capable d’inhiber la thrombine fixée sur un caillot, grâce à se petite taille.
Correction :
A. Vrai
B. Faux : TCA quotidien (adaptation des posologies) + numération de plaquettes 2 fois par semaine pendant
21j.
C. Faux : il s’agit bien d’un coumarinique mais commercialisé en tant que Coumadine
D. Faux : pour un patient ayant une fibrillation auriculaire, l’IRN doit être compris entre 2 et 3. Pour ce cas, l’INR = 24/12 = 2. Son IRN est normal.
E. Vrai. Contrairement à l’héparine qui est trop grosse.
Un homme se rend chez son médecin :
Docteur...docteur... je deviens tellement sourd que je m'entends même plus péter.
- Mmmh...je vois, tenez prenez ça ,ça ira mieux.
- Vous êtes sur, avec ça j'entendrais mieux ?
- Non mais vous péterez plus fort.
Une femme se rend chez son médecin :
- Voila, docteur, il parait que je suis nymphomane. Vous croyez que c'est vrai?
- Je ne sais pas, madame, mais s'il vous plaît, lâchez-moi la bite, ce sera plus facile pour faire l'ordonnance!