bulletin inscription pass 16

BULLETIN INSCRIPTION PASS’COMPETITION
EAU LIBRE
500m
Annecy - 15 Août 2016
Nom : ………………………………………
Prénom : ………………………………
Date de naissance : ……………………………
Sexe : …………
Club : ………………………………………………….
Numéro de licence : ……………………………
Date de validation passeport de l’eau : ……………………………
Droits d’inscription à verser : 5 €
Je soussigné, ………………………………………..…père, mère, de ……………………
reconnais avoir connaissance du règlement de l’épreuve, de l’existence de la
dermatite du baigneur et autorise mon enfant mineur à participer au Pass
Compétition Eau libre 500m.
Signature OBLIGATOIRE :
Attention : clôture des inscriptions le 8 Aout 2016 à 19h
BULLETIN A RETOURNER A
Dauphins d’Annecy - Traversée du Lac - Piscine Jean Régis 90 Chemin des Fins – 74000 ANNECY
Accompagné de votre règlement libellé à l’ordre des Dauphins d’Annecy
et de la copie de la licence et du passeport de l’Eau du participant.