2- document de demande -projet adulte

DOSSIER DE DEMANDE POUR UN POSTE ADULTES-RELAIS
IDENTIFICATION
DE L’ORGANISME EMPLOYEUR D’UN ADULTE-RELAIS
Dénomination :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
E-mail :
N° SIRET :
Code NAF (APE) :
Nombre d’adhérents (pour une association) :
Statut de l’employeur :
Commune
Autre collectivité territoriale
Département
Région
Etablissement public administratif
Etablissement public industriel et commercial
Association, fondation
Autre personne morale chargée de la gestion d’un service public
OPHLM
OPAC
Organisme de transports publics
Etablissement d’enseignement
Etablissement public sanitaire ou participant au service public hospitalier
Domaine d’activité de l’employeur :
Préciser :
Responsable légal de l’organisme :
Civilité, Prénom, Nom :
Titre :
Interlocuteur de l’organisme chargé du montage du projet :
Civilité, Prénom, Nom :
Fonction :
Téléphone :
E-mail :
CONTENU
DE LA MISSION CONFIEE A L’ADULTE-RELAIS
Le domaine d’intervention se situe dans le cadre de la médiation visant à :
L’accès à l’emploi
la tranquillité publique
la participation des habitants
Description du projet pour lequel le poste est sollicité et les moyens mobilisés
Mission de l’adultes-relais:
(décrire les grandes lignes de la mission en précisant les objectifs, les moyens, les types d’action et
partenariat mis en oeuvre)
LIEU D’INTERVENTION
DE L’ADULTE-RELAIS
La mission se déroule dans la commune de :
Dans le cadre du contrat urbain de cohésion sociale (CUCS) de :
Et concerne principalement le quartier de :
Préciser la situation du quartier :
ZUS :
de niveau 1
Niveau 2 ayant vocation à rester dans la
nouvelle géographie prioritaire compte tenu
de leur dégradation réelle
Autre quartier prioritaire … de niveau 1
Niveau 2 ayant vocation à rester dans la
nouvelle géographie prioritaire compte tenu
de leur dégradation réelle
IDENTIFICATION
Identité
Préciser le prénom et le nom :
Sexe
Féminin
Masculin
Age
De 30 à 39 ans
De 40 à 49 ans
50 ans et plus
Niveau de formation
Autre
bac + 2
niveau bac
BEPC / BP
Inférieur au BEPC
DE L’ADULTE-RELAIS
POSTE ENVISAGE
Postes à temps complet
DISPOSITIF
Poste à temps partiel – préciser dans ce cas l’ETP ;…………….%ETP
DE FORMATION ET D’ACCOMPAGNEMENT DE L’ADULTE-RELAIS
Décrire le parcours de formation prévu et les différentes actions d’accompagnement prévues :
BUDGET PREVISIONNEL DU POSTE
Coût total du Poste toutes
charges comprises
€
Subvention ACSE Adulte relais
Autres financements
17 591 €
Collectivités Locales
€
Fonds Propres de la structures
€
Autres
€
(préciser)…….
€
TOTAL.
€