Accueil de Loisirs du Perreux sur Marne Année scolaire 2015/2016

Accueil de Loisirs du Perreux sur Marne
Année scolaire 2015/2016
Fiche individuelle de renseignements
Renseignements concernant l’enfant
NOM : __________________________________ PRENOM : __________________________
Date de naissance : _____ / _____ / ________
Ecole fréquentée : _________________________________
maternelle
élémentaire
Accueil de loisirs fréquenté : ____________________________________________________
Responsable légal de l’enfant
□ Père □ Tuteur
□ Mère □ Tutrice
NOM : _______________________________
NOM : _______________________________
PRENOM : ____________________________
PRENOM : ____________________________
Adresse :
_____________________________________
Adresse :
_____________________________________
___________________ Code postal : _______
___________________ Code postal : _______
Ville : _________________________________
Ville : _________________________________
Domicile ___________________________
Domicile ___________________________
Employeur __________________________
Employeur __________________________
Mobile _____________________________
Mobile _____________________________
Renseignements concernant l’enfant
Les vaccinations sont-elles à jour :
OUI - NON (rayer la mention inutile)
Contre-indications médicales : __________________________________________________
Allergies : ___________________________________________________________________
L’enfant a-t-il un PAI (Projet d’Accueil Individualisé) ? OUI – NON (rayer la mention inutile)
Cadre réservé à l’administration
Médicamenteux ou Alimentaire ou les deux (rayer les mentions inutiles)
Documents et Médicaments à jour, commentaires : _________________________________
Assurances
N° de sécurité sociale : __ ___ ___ ___ _____ _____ ___
Avez-vous souscrit une assurance pour votre enfant ? OUI - NON (rayer la mention inutile)
Si oui,
Nom de la compagnie : ____________________________ Adresse : ________________
_______________________________________________ Code Postal : _____________
Ville : ____________________________
N° de police d’assurance : __________________________
Personnes autorisées à venir chercher mon enfant
Les personnes suivantes devront systématiquement être munies d’une pièce d’identité avec
photo
NOM
PRENOM
LIEN AVEC
L’ENFANT
ADRESSE
TELEPHONE
___ /___/___/___/___
___ /___/___/___/___
___ /___/___/___/___
___ /___/___/___/___
___ /___/___/___/___
Autorisations
Je soussigné(e) ___________________________________________________ responsable
légal (e) de l’enfant ________________________________________________
autorise mon enfant à partir seul à ….……h……... (à partir du CM1)
n’autorise pas mon enfant à partir seul
autorise les animateurs à prendre mon enfant en photo et/ou à être filmé
n’autorise pas les animateurs à prendre mon enfant en photo et/ou à être filmé
l’autorise à participer à toutes les activités de l’accueil de loisirs. (Sorties en dehors du
Perreux, baignade...)
En outre, j’autorise le responsable de l’accueil de loisirs à prendre, le cas échéant, toutes
mesures (hospitalisation, intervention des services d’urgence) rendues nécessaires par l’état
de santé de l’enfant.
Ayant pris connaissance du règlement intérieur, je l’approuve et m’engage à le respecter. Je
reconnais avoir rempli la présente fiche et certifie exact les renseignements fournis.
A : Le Perreux sur Marne
Le : ____/ ____ /______
Signature obligatoire du responsable légal :