federation francaise de tir a l`arc ligue poitou charentes

FEDERATION FRANCAISE DE TIR A L’ARC - LIGUE POITOU CHARENTES
LES ARCHERS DE RÔ – AYTRE 17440
Agréments  FFTA N° 27 17 063, DDJS 99.17.03.S
http://arcaytre.jimdo.com
ATTESTATION pour le DROIT A L'IMAGE
Je soussigné(e) M ou Mme ….......................................................................................................
demeurant à : …..............................................................................................................................
…........................................................................................................................................................
Nom de mon enfant:......................................................................................................................
autorise
n'autorise pas
(rayer la mention inutile)
le club des « ARCHERS DE RÔ - AYTRE » à photographier ou filmer mon enfant.
J'autorise
je n'autorise pas
(rayer la mention inutile)
la publication de son image quel qu'en soit le support (cd, médias, site internet du
Club et ou du Comité départemental de Tir à l'arc)
Fait à :.....................................................le :....................................................
Signature des parents (lisible)
Faire précéder la signature de « bon pour accord »
Le Président Michel GROSJEAN 92, Ave. de Fétilly 17000 La Rochelle  05 46 34 72 50,  06 09 22 33 84