Demande d`adhésion 2016

Adhésion AZVEL 2016
COORDONNEES
Nom :…………………………………………………………………..
Né(e) le :……………………………………………………….
Prénom :………………………………………………………………
Tél fixe :………………………………………………………..
Adresse :………………………………………………………………
Tél mobile :………………………………………………….
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@ Mail :……………………………………………………….
Code Postal :……………………………………
Commune…………………………………………………….
ACTIVITES SPORTIVES
VTT rando
Cyclo rando
Trail rando
Marche Nordique rando
VTT Course
Cyclo Course
Trail Course
Marche Nordique Course
ASSURANCE, LICENCE
ASSURANCE : Chaque membre doit être en possession d’une assurance pour les activités pratiquées au
sein du club. Le club ne pourra en aucun cas être responsable en cas d’accident.
Le vieux campeur propose une carte assurance pour les sports non mécaniques et hors compétition.
Coût =25€/an.
LICENCE : Pour les membres souhaitant faire de la compétition, une licence est recommandée ou
disposer d’un certificat médical de moins de 1 an. Celui-ci peut comporter plusieurs disciplines.
Pour info: Licence FFA Pass Running =25€, la licence FFC Pass cyclisme = 61€. Pass cyclosportive 49€
Voir les sites des fédérations concernés : www. ffa , www.ffc .
VALIDATION DE L’ADHESION
Adhésion au club : 20€ pour les adultes et 10€ pour les jeunes (moins de 16 ans)
Adhésion à partir du 1er juillet : Remise de 50%
Règlement
Chèque
Espèces
J’ai pris connaissance du règlement et, je m’engage à le respecter. (Voir le site www.azvel.fr)
A…….…………………………………………………. Le …………………………………………..
Signature :