CLUB AVENTURE DE LA BRESLE bulletin d inscription rando 4x4

CLUB AVENTURE DE LA BRESLE
bulletin d inscription rando 4x4
Hommage à cédric
Rando 4x4 le 4 novembre 2012
Rassemblement 9h00 commune SARNOIS
Bulletin a renvoyer avant le 2 NOVEMBRE 2012
avec le règlement
Conducteur :................................................
Adresse :...............................................................
Tel:.......................................................................
E mail :...................................................................
Marque :...............................................................
N° immatriculation :............................................
Nombre de véhicule :........x 15€ =
Nombre de repas
:.........x 20 € =
Mode de règlement : espèce : …..........
chèque n° …...................: ….........
Chaque participant engage sa propre responsabilité
vis a vis des dégâts qu' il pourrai t occasionner
Penser à la carte de membre 30 € à l année
Date :
Signature
Fait le