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FORMULAIRE D ADHÉSION 2017 Désire être membre actif oui / non NOM : Désire être membre passif oui / non PRENOM : Première adhésion oui / non ADRESSE : Cotisation minimale 25 Don oui / non VILLE : Règlement par chèque oui / non CODE POSTAL : Règlement en espèces oui / non TÉL. : ACTIVITES PRATIQUES MOBILE : EMAIL : DATE DE NAISSANCE : Rando pédestre oui / non PROFESSION : Rando équestre oui / non PARRAINÉ PAR : Rando VTT oui / non Descente VTT oui / non Rando Joélette oui / non Tir à l arc oui / non Escalade oui / non Ski oui / non Autre oui / non Rayer la mention inutile Connaissances du monde du handicap : Motivation : Comment avez-vous connu l Association “LIBRE” : Date et signature : Formulaire à renvoyer par mail ou par la poste à : Association LIBRE 106, Geisbach 68140 Eschbach-au-Val Email : [email protected]