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FICHE D'INSCRIPTION 2015 / 2016
NOM ;………………………………. Prénom : …………………………………
ADRESSE:…………………………………………………………………………
VILLE : ……………………………….
CODE POSTAL :
Date de naissance :…………………………………..
TÉL DOMICILE :……………………… TÉL PORTABLE : ……………...…..
MAIL :……………………………………
Niveaux de cours souhaités (mettre une croix dans les niveaux souhaités)
Débutants
Novices
intermédiaires
confirmés
TARIFS ET RÈGLEMENTS
TARIFS : - Cotisation "CLUB" annuelle :
15 €
- Cotisation "COURS" mensuelle (pour un niveau suivi) :
10 €
- Cotisation " COURS" mensuelle (pour deux niveaux suivis et plus): 15 €
au mois de septembre : la cotisation annuelle et le mois de septembre avec paiement par un seul
chèque
puis le
paiement des cotisations se fera trimestriellement, en début de
trimestre :
La règle est le paiement en une seule fois cependant en cas de difficulté le paiement pourra se faire au
moyen de trois chèques qui seront encaissés à partir du 15 de chaque mois.
Tout mois entamé sera dû, (cependant en cas d'absence prolongée et justifiée pour
raison maladie ou mutation, le trop perçu sera remboursé).
Les règlements sont souhaités par chèque.
Votre réponse par retour serait la bienvenue, soit par internet ou remise lors du
prochain cours.
Droit à l’image
J’autorise highway6 à diffuser mon image sur son site dans le cadre d’une diffusion de groupe (exemple :
démo, fêtes du club, cours, bals…)
Date :
Signature :