club francais du chien terre-neuve et du landseer adhesion ou
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CLUB FRANCAIS DU CHIEN TERRE-NEUVE ET DU LANDSEER Affilié à la S.C.C. - Agrée par le Ministère de l'Agriculture ADHESION OU RENOUVELLEMENT D'ADHESION (comprend l'abonnement à "Terre-Neuve magazine") Par sa signature, l'adhérent s'engage à respecter les règles de la Cynophilie, de la S.C.C., les statuts et le règlement intérieur du C.F.C.T.N. N° d'adhérent : Nom : Nom du conjoint : (obligatoire en cas de cotisation couple ) Adresse : Prénom : Prenom du conjoint : (obligatoire en cas de cotisation couple ) Code postal : Adresse e-mail : Profession : Ville : Telephone : Nationalité : Je possède un (ou des) Terre-Neuve ..... un (ou des) Landseer ..... J'élève sous l'affixe : ....................................................................................................... Je pratique le travail à l'eau à la section ................................................................................... Merci de faire deux chèques si vous adressez également la cotisation pour le travail à l'eau (15,00 €). Membre Actif Cotisation couple (M. et Mme) Membre Bienfaiteur COTISATION ANNUELLE : Ménage Bienfaiteur Travail à l'eau Chèque bancaire Mode de règlement : A l'ordre du C.F.C.T.N. (faire une croix à la suite du mode de règlement choisi) Les mandats cash ne sont pas acceptés Date Transmettre à : 36,00 € 42,00 € 61,00 € 74,00 € 15,00 € Chèque postal Signature de l'adhérent C.F.C.T.N. - Bernard POUVESLE Route de St Martin Les Cottats 89330 VERLIN - France