Demande pour le paiement du déménagement - Emploi

CE FORMULAIRE N’EST PAS UNE AUTORISATION
Demande pour le paiement du déménagement
Note – La forme masculine utilisée dans ce formulaire désigne aussi bien les femmes que les hommes lorsque le contexte sʼy prête.
Centre local dʼemploi
Partie à être remplie par le prestataire
Renseignements sur l’identité du prestataire
Numéro de dossier
Nom de famille et prénom
Nombre de personnes dont les effets personnels seront déménagés :
Numéro
Adresse
actuelle
Rue, rang ou case postale
Appartement
Nouvelle
adresse
Ville, village ou municipalité
Code postal
Téléphone
Raison du
déménagement
Numéro
Ind. rég.
Rue, rang ou case postale
Ville, village ou municipalité
Code postal
Numéro
Appartement
Téléphone
Ind. rég.
Date
prévue
Numéro
Année
Mois
Jour
Remarque : Vous devez joindre un certificat médical si vous déménagez pour une raison de santé ou le rapport de lʼinspecteur de la
municipalité, si cʼest pour une raison de salubrité.
Description du logement actuel (inscrire le nombre)
Pièces
Salon(s)
Cuisine ⁄ salle à manger
Chambres
Autres :
Description des meubles à déménager (inscrire le nombre)
Salon
Cuisine ⁄ salle à manger
Chambres
Canapé(s), causeuse(s)
Cuisinière(s)
Lit(s)
Téléviseur(s)
Lave-vaisselle(s)
Table(s) de chevet
Réfrigérateur(s)
Fauteuil(s)
Four à micro-ondes
Congélateur
Lampe(s)
Armoire(s), vaisselier(s)
Lampe(s)
Sécheuse
Chaise(s)
Chaise(s), berceuse(s)
Table(s) de salon
Laveuse
Bureau(x), commode(s)
Table(s) de cuisine
Appareil(s) audio, vidéo
Autres
Autres :
Autres :
Autres :
Si le déménagement est effectué à l’aide d’un véhicule loué
Nom et adresse du locateur du véhicule
Coût de location estimé
$
Coût dʼessence estimé
$
Affirmation solennelle du prestataire
Jʼaffirme solennellement que les renseignements qui figurent dans cette demande sont exacts et complets.
Signature du prestataire
Date
Partie à être remplie par le déménageur
Renseignements sur l’identité du déménageur
Nom du déménageur
Indiquez :
votre numéro dʼentreprise du Québec
ou
Adresse
votre numéro dʼidentification à notre ministère
Téléphone
Ind. rég.
Numéro
Numéro de plaque dʼimmatriculation
S’il s’agit d’un transport local (dans un rayon de 50 km)
Nombre d’heures
prévues
Nombre d’employés
(incluant le propriétaire)
X
X
S’il s’agit d’un transport de longue distance
lb Distance
à parcourir
kg
Poids estimatif
du chargement
Taux horaire
$
mille Tarif au
km
régulier
majoré de moitié
doublé
100 lb
50 kg
Coût total
=
$ Coût total
Signature du déménageur
Date
Ministère de l’Emploi et de la Solidarité sociale
SR-0113 (08-2008)
UNE FOIS REMPLI, DÉPOSEZ OU POSTEZ CE FORMULAIRE À VOTRE CENTRE LOCAL D’EMPLOI (CLE).
0,00 $
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