Autorisation de prélèvement automatique

Autorisation de prélèvement automatique
Cliquez pour
effacer les données.
(Régime de retraite du secteur public)

Inscription
Date
année
mois
jour

Date
année
Modification
163
(2016-01)
mois
jour
J’autorise Retraite Québec et l’établissement financier mentionné ci-dessous à payer par débit de mon compte bancaire à Retraite Québec les montants
relatifs à l’acquittement de mon ou de mes rachats, aux montants et aux dates indiqués sur mon ou mes contrats, conformément aux règles de l’Association
canadienne des paiements.
J’ai certains droits de recours si un débit n’est pas conforme au présent accord. Par exemple, j’ai le droit de recevoir le remboursement de tout débit fait par
prélèvement automatique qui n’est pas autorisé ou qui n’est pas compatible avec le présent accord. Pour obtenir un formulaire de demande de
remboursement ou pour plus d’information sur mes droits de recours, je peux communiquer avec mon établissement financier ou consulter le site
www.cdnpay.ca.
Je peux annuler cette autorisation par avis écrit de 30 jours.
Renseignements généraux (écrire en majuscules)
Numéro d’identification*
Type de service
Personnel

Entreprise

Nom de famille et prénom
Adresse
Téléphone au domicile
(ind. rég.)
Téléphone au bureau
(ind. rég.)
* Vous trouverez votre numéro d’identification dans votre relevé de participation concernant votre régime de retraite du secteur public.
Renseignements sur le compte bancaire (écrire en majuscules)
Vous pouvez vous inscrire à ce service seulement si vous avez un compte dans un établissement financier établi au Canada.
Veuillez joindre un spécimen de chèque portant la mention « Annulé ».
Nom de l’établissement financier
Numéro de la succursale
Numéro de l’institution
Numéro du compte
Adresse de l’établissement financier
Ville, village, municipalité
Province
Code postal
Engagement et autorisation
Je m’engage à informer Retraite Québec par écrit et sans délai de tout changement relatif au compte bancaire.
J’accepte les présentes conditions de prélèvement et désire bénéficier de ce service. J’autorise Retraite Québec à transmettre les renseignements ci-dessus
à son établissement financier.
La présente autorisation doit être signée par le titulaire du compte. Dans le cas de titulaires multiples, toutes les personnes doivent signer (ex. : compte
conjoint) si votre établissement financier l’exige.
Signature (telle que sur vos chèques)
Signature (telle que sur vos chèques)
Date
année
mois
jour
Date
année
mois
jour
English version available upon request
Veuillez retourner ce formulaire
à l’adresse suivante :
Retraite Québec
475, rue Saint-Amable
Québec (Québec) G1R 5X3
Retraite Québec
POUR NOUS JOINDRE
418 643-4881 (région de Québec)
1 800 463-5533 (sans frais)
Personnes malentendantes
418 644-8947 (région de Québec)
1 855 317-4076 (sans frais)
Abonnez-vous à notre liste
de diffusion électronique
L’abonnement à notre liste de diffusion électronique
vous permet d’obtenir de l’information sur les
nouveautés concernant les différents régimes de
retraite du secteur public. Le formulaire d’inscription
est accessible dans notre site Web.
163 (2016-01) 1 de 1