État de la situation financière

État de la situation financière
2063 (1 de 2)
Ce formulaire doit être rempli par la personne qui a une dette envers l’Aide financière aux études, si l’agent de
recouvrement responsable de son dossier lui en fait la demande.
Nous vous invitons à nous transmettre ce formulaire dûment rempli en le déposant directement dans votre dossier
en ligne, sous l’onglet Transmettre un document. Pour savoir comment procéder, consultez la section Transmettre
un document de notre site Web (www.afe.gouv.qc.ca).
Section 1 – Identité et adresse
Code permanent attribué par le Ministère
Nom
Prénom
Date de naissance
A
Numéro
Appartement
MJ
Numéro d’assurance sociale
Direction
Rue
(Nord, Sud, Est, Ouest)
Municipalité
Province
Municipalité (suite)
Code postal
Numéro de téléphone (résidence)
Ind. rég.
Adresse électronique
Section 2 – État matrimonial
Célibataire
Conjoint de fait
Divorcé Séparé judiciairement
Marié Uni civilement
Veuf Séparé de fait
Nombre de personnes à charge
Nom et prénom de la conjointe ou du conjoint (Information facultative)
Numéro d’assurance sociale
Occupation de la conjointe ou du conjoint
Revenu mensuel de la conjointe ou du conjoint : ____________________________ $ / mois
Section 3 – Occupation
Nom de l’employeur
Occupation
Numéro
Rue
Municipalité
Ministère de l’Éducation et de l’Enseignement supérieur
Aide financière aux études Province
Code postal
1035, rue De La Chevrotière
Québec (Québec) G1R 5A5
Numéro de téléphone (bureau)
Ind. rég.
22-1603-16 (rév. 16-04)
2063 (2 de 2)
Section 4 – Situation financière
ACTIF
PASSIF
Encaisse
Comptes clients
Immeubles
Ameublement
Placements
(REER, dividendes, etc.)
Véhicules
Autres
TOTAL
REVENUS MENSUELS
Prêt hypothécaire
Prêt automobile
Prêt pour études*
Autres
____________________________$
____________________________$
____________________________$
____________________________$
____________________________$
____________________________$
____________________________$
TOTAL ____________________________$
____________________________$
____________________________$
____________________________$
____________________________$
____________________________$
____________________________$
____________________________$
____________________________$
____________________________$
(Joindre une preuve attestant vos revenus.)
Salaire brut ____________________________$
Salaire net ____________________________$
(Date)
Assurance-emploi depuis le ____________________________
____________________________$
(Date)
Assistance-emploi depuis le ____________________________$
____________________________$
Revenus de location ____________________________$
Pension alimentaire ____________________________$
Allocations familiales ____________________________$
Commissions et pourboires ____________________________$
Pensions et rentes ____________________________$
Revenus de placements ____________________________$
Autres ____________________________$
TOTAL ____________________________$
DÉPENSES MENSUELLES
Prêt pour études*
Versement hypothécaire (capital + intérêts)
Loyer
Taxes (municipales et scolaires)
Assurances (maison, auto, vie)
Chauffage et éclairage
Câblodistribution et téléphone
Alimentation
Vêtements
Pension alimentaire
Frais de garde pour enfants
Transport (auto, autobus)
Autres
TOTAL
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____________________________$
____________________________$
* Il est important d’inscrire ce montant. Si vous ne le connaissez pas, communiquez avec votre agent de recouvrement.
Section 5 – Dettes
Hypothèque
Nom du créancier
Adresse
Adresse (suite)
Date d’échéance
A
Loyer
MJ
Numéro de téléphone du propriétaire
Nom du propriétaire
Ind. rég.
Véhicule
Nom du créancier
Adresse
Adresse (suite)
Versement mensuel
Date d’échéance
A
MJ
Marque et année
Autres dettes
Type de dette
Nom du créancier
Montant
Date d’échéance
Type de dette
Nom du créancier
Montant
Date d’échéance
A
A
MJ
MJ
Versement mensuel
Versement mensuel
Section 6 – Signature
Je déclare que tous les renseignements fournis sont exacts et complets.
Signature X
Date
A
MJ