Demande de partage des revenus de travail entre

Demande de partage des revenus de travail entre ex-conjoints
(Régime de rentes du Québec)
Ce formulaire permet aux deux ex-conjoints de faire une demande de partage de leurs revenus de travail inscrits au Régime
de rentes du Québec et, s’il y a lieu, au Régime de pensions du Canada pour la période d’union.
Écrire en lettres détachées
1. Renseignements sur l’identité des ex-conjoints
Conjoint A
Sexe Nom de famille
Prénom
F
M
Langue de correspondance
Numéro d’assurance sociale
Naissance au Québec
Date de naissance
année
Français
Anglais
Oui
Non
Nom de famille de votre mère à la naissance (nom de jeune fille) Prénom de votre mère
mois
jour
Votre adresse (numéro, rue, appartement)
Ville
Province
Téléphone
ind. rég.
M
Code postal
ind. rég.
Au domicile
Conjoint B
Sexe Nom de famille
F
Pays
Autre
Poste
Prénom
Langue de correspondance
Numéro d’assurance sociale
Naissance au Québec
Date de naissance
année
Français
Anglais
Oui
Non
Nom de famille de votre mère à la naissance (nom de jeune fille) Prénom de votre mère
mois
jour
Votre adresse (numéro, rue, appartement)
Ville
Province
Téléphone
Pays
ind. rég.
Code postal
ind. rég.
Au domicile
Autre
Poste
2. Renseignements sur votre union
2.1 Y a-t-il eu mariage ou union civile entre les personnes nommées à la section 1?
Non. Inscrivez la date de début et de fin de la vie commune :
Date de fin
Date du début
de la vie commune
de la vie commune
année
mois
jour
année
mois
jour
Oui. Donnez les renseignements suivants :
Date du dépôt à la Cour de la
demande de divorce, de séparation
Date du mariage ou
de corps, d’annulation de mariage,
de l’union civile
de dissolution d’union civile.
année
mois
jour
année
mois
Date du jugement de divorce,
de séparation de corps,
d’annulation de mariage, de
dissolution d’union civile ou de
l’accord de séparation.
année
mois
jour
Si le jugement a été prononcé à l’extérieur du Québec, veuillez en fournir une copie certifiée, accompagnée s’il y a lieu de toute
convention ou entente intervenue entre les ex-conjoints. Si vous avez conclu un accord de séparation, veuillez en fournir une copie.
Retraite Québec
RDC-003 (16-01)
2. Renseignements sur votre union (suite)
2.2 Y a-t-il eu des périodes de séparation pendant votre vie commune?
Non. Passez à la question 2.3.
Oui. Indiquez, pour chaque période, les dates de début et de fin.
année
mois
jour
année
mois
jour
Date du début
année
mois
jour
année
mois
jour
Date de fin
Date du début
Date de fin
2.3 Un enfant est-il né ou à naître de votre union, ou un enfant a-t-il été adopté durant cette union?
Non. Passez à la section 3.
Oui. Donnez les renseignements suivants pour un enfant né ou adopté (inscrire un seul enfant) :
Nom Prénom
année
mois
jour
Date de naissance année
mois
jour
Date d’adoption
3. Autres renseignements
L’un de vous a-t-il déjà été marié ou uni civilement à une autre personne que celle visée par cette demande?
Non. Passez à la section 4.
Oui. Donnez les renseignements suivants :
Date du mariage
ou de l’union civile
Date du jugement de divorce,
d’annulation de mariage ou de
dissolution d’union civile
Date du décès de cette autre
personne (s’il y a lieu)
Conjoint A
année
mois
jour
année
mois
jour
année
mois
jour
Conjoint B
année
mois
jour
année
mois
jour
année
mois
jour
(nommé à la section 1)
(nommé à la section 1)
4. Déclaration et signatures
La signature des deux ex-conjoints est nécessaire seulement si vous demandez le partage des revenus de travail pour
une période d’union de fait.
Nous déclarons que tous les renseignements fournis dans la présente demande sont exacts.
année
mois
jour
année
mois
jour
Signature du conjoint ADate
(nommé à la section 1)
Signature du conjoint BDate
(nommé à la section 1)
Accès aux documents des organismes publics et protection des renseignements personnels
Les renseignements personnels recueillis dans le présent formulaire sont nécessaires à l’étude de votre demande. L’omission
de les fournir peut entraîner un retard ou un rejet de traitement. Seuls les membres autorisés de notre personnel y ont accès.
Ces renseignements sont communiqués à d’autres personnes ou organismes pour vérification auprès d’eux seulement dans
les cas prévus par la loi. Ils peuvent aussi servir à des fins de recherche, d’évaluation, d’enquête ou de sondage. La Loi sur
l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels vous permet de consulter
et de faire rectifier vos renseignements personnels.
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RDC-003 (16-01)