Antrag Ersterteilung

Landkreis
Personen-Kennziffer der Vw-Behörde
Die Landrätin
- Fahrerlaubnisbehörde -
Antrag auf Erteilung/Verlängerung einer Fahrerlaubnis der Klasse(n) _________
Ersterteilung
Erweiterung von Klasse ________
Neuerteilung nach Entzug
Umschreibung einer
ausländischen Fahrerlaubnis
Begleitetes Fahren ab 17
Taxi Mietwagen
Krankenkraftwagen
Ausflugsfahrten,
Ich beantrage zusätzlich die Umstellung
meiner Fahrerlaubnis der Klasse 3 (alt) in
Klasse CE 79
Klasse T
Ferienzielreisen
Ich möchte die Fahrprüfung auf einem Kfz mit Automatik ablegen
Geburtsdatum
Geburtsort und -land
Akad. Grad
Jetzige Familiennamen
ja
ja
nein
nein
Name und Anschrift der Fahrschule
Geschlecht
M
W
Geburtsnamen
Sonstige frühere Namen
Vornamen
Hauptwohnsitz mit vollständiger Anschrift
Nebenwohnsitz mit vollständiger Anschrift
Anschrift der zuständigen Prüfstelle
Wohnorte in den letzten 5 Jahren
Staatsangehörigkeit
Telefon
Ich trage im Straßenverkehr eine Sehhilfe (Brille
oder Kontaktlinsen)
Nein
Prüfort
Ich bin drogenabhängig oder
Konsument von Rauschmitteln
Ja
Nein
Liegen geistige/körperliche Erkrankungen/Behinderungen vor? (z. B. Kopf- oder Gehirnverletzungen, Amputation oder Versteifung von Gliedmaßen, Epilepsie, Schwerhörigkeit, Herz- oder
Kreislaufstörung, Zuckerkrankheit oder andere Gebrechen; ggf. Art und Prozentsatz angeben)
Ja
Nein
Ja, welche:
Mir wurden folgende Fahrerlaubnisklassen bereits erteilt:
Klasse
Erteilungsdatum
Erteilt durch Behörde
Raum für amtliche Vermerke
Listen- / Führerschein-Nummer
Eingang:
Gebühr/Nz:
VZR/ZFER:
Ich lege vor:
Personalausweis oder Reisepass mit Meldebescheinigung
biometrisches Lichtbild (35x45 mm)
für die Klassen A, A1, B, BE, M, L, S, T:
Sehtest oder augenärztliches Zeugnis/Gutachten, nicht älter als 2 Jahre
Nachweis über die Unterweisung in Lebensrettenden Sofortmaßnahmen oder Erster Hilfe
Sollte ich nicht innerhalb von zwölf
Monaten meine Fahrprüfung abgelegt haben, so betrachte ich meinen
Antrag als erledigt und die gezahlten
Gebühren als verfallen.
für die Klassen C, CE, C1, C1E, D, DE, D1, D1E:
augenärztliches Zeugnis/Gutachten, nicht älter als 2 Jahre
Bescheinigung über eine ärztliche Untersuchung, nicht älter als 1 Jahr
Nachweis über die Ausbildung in Erster Hilfe
für„Begleitetes Fahren ab 17“ (zusätzlich zu obigen Unterlagen):
Antrag auf Teilnahme am Modellversuch „Begleitetes Fahren ab 17“
Beiblatt für jede Begleitperson mit Kopie des Führerscheines (Vorder- und Rückseite)
Nur für Inhaber einer ausländischen Fahrerlaubnis:
Mit der Erteilung der beantragten Fahrerlaubnis verzichte ich auf eine bereits vorhandene Fahrerlaubnis aus einem EU- oder EWR-Staat dieser Klasse.
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Ort und Datum
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Unterschrift des Antragstellers
Nachdruck verboten! Landkreis Gießen 01/2010