Anmeldung zur Ausführung einer Trinkwasserinstallationsanlage

Anmeldung zur Ausführung einer
Trinkwasserinstallationsanlage
Stadtwerke - Altmärkische Gas-, Wasser- und
Elektrizitätswerke GmbH Stendal
Rathenower Straße 1
39576 Stendal
Kunden-Nummer: ____________ Eingang Antrag: _____________
Anmeldung zum Netzanschluss (Trinkwasser)
Inbetriebsetzung
Teilinbetriebsetzung
Angaben des Antragsstellers / Grundstückseigentümers
Angaben zum Netzanschluss / Bauvorhaben
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Name, Vorname
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Straße, Hausnummer, Flur, Flurstück
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Straße, Hausnummer
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Postleitzahl, Gemeinde, Ortsteil
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Postleitzahl, Gemeinde, Ortsteil
Angaben zur Installation
Hiermit wird die Ausführung einer
Neuinstallation
Erweiterung
Änderung
Sonstiges___________________________
über einen
herzustellenden
zu ändernden
in einem
Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Die Versorgung soll über den
neu zu installierenden Wasserzähler
Rückbau
vorhandenen
Netzanschluss
Gewerbe
Dimensionierung (DN) _______________
Industrie
vorhandenen Wasserzähler
Stilllegung
Neubau
Qn _________
Altbau
angemeldet.
erfolgen.
Technische Angaben über die Wasserinstallationsanlage
Die höchste Entnahmestelle der Installation erfolgt in einer Höhe von _________ m über der Versorgungsleitung.
Durchflussermittlung nach DIN 1988 Teil 3, Vs in l/s: Summendurchfluss: ________________ Spitzendurchfluss: ________________
Gewünschter Wasserzähler: __________________
waagerecht
senkrecht
Bei Anlagen mit mehr als 2 Wohnungseinheiten und bei Gewerbe-/Industrieanlagen sowie bei Feuerlöschbedarf ist
die detaillierte Ermittlung diesem Antrag beizufügen.
Anzahl der Wohneinheiten im Wohngebäude: _________
Art der Feuerlöscheinrichtung nach DIN 1988 Teil 6: ______________________________________________________________________________
Druckerhöhungsanlage
ja
nein
für
Trinkwasserbehandlungsanlage
ja
nein
Art: _____________________________________________________________________
Trinkwasser
Löschwasser
Anschlussart
Regenwassernutzungsanlagen
ja
nein
Bemerkung: ______________________________________________________________
Anschlussnehmer bzw. Grundstückseigentümer erkennen an, dass Grundlage für den Versorgungsvertrag die „Verordnung über Allgemeine Bedingungen für die Versorgung mit Wasser
(AVB Wasser V)“ einschließlich der Ergänzenden Bedingungen der Stadtwerke Stendal in der jeweils gültigen Fassung ist. Dem Grundstückseigentümer obliegt es nach der AVB Wasser V
u.a. das Anbringen und Verlegen von Leitungen und Leitungssystemen zur Zu- und Fortleitung von Trinkwasser und sonstiger Einrichtung für die Zwecke der örtlichen Versorgung mit
Trinkwasser auf seinem Grundstück zu dulden (§ 8, 10, 11 AVB Wasser V). Die AVB Wasser V ist bei den Stadtwerken Stendal und im Internet auf der Homepage der Stadtwerke Stendal
erhältlich. Die Kundenanlage ist von einem in ein Installateurverzeichnis eines Versorgungsunternehmens eingetragenen Installationsunternehmen zu errichten und in Betrieb zu setzen.
Datenschutzhinweis: Die im Zusammenhang mit dem Vertragsverhältnis anfallenden Daten werden nach den Vorgaben des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) zweckbezogen erhoben,
verarbeitet und genutzt.
Antragssteller
Die Rechnung ist zu richten an:
Das Angebot richtet sich an:
Grundstückseigentümer
Installationsunternehmen
Zustimmung des Grundstückseigentümers
(wenn der Antragssteller nicht Grundstückseigentümer ist)
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Name, Vorname, Firmenstempel
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Name, Vorname, Firmenstempel
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Straße, Hausnummer
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Straße, Hausnummer
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Postleitzahl, Gemeinde, Ortsteil
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Postleitzahl, Gemeinde, Ortsteil
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Telefon, Fax, E-Mail
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Telefon, Fax, E-Mail
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Datum
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Datum
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Unterschrift
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Unterschrift
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Unterschrift in Druckbuchstaben
Unterschrift in Druckbuchstaben
Eingetragenes Trinkwasser-Installationsunternehmen
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Firmenname
Eingetragen bei:
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Firmenname
Unterschrift des eingetragenen
verantwortlichen Fachmanns und
Firmenstempel
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Straße, Hausnummer
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Postleitzahl, Gemeinde, Ortsteil
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Straße, Hausnummer
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Telefon, Fax, E-Mail
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Postleitzahl, Gemeinde, Ortsteil
Rechtsverbindliche Erklärung des Vertragsinstallationsunternehmens (VIU): Die ausgeführte(n) Trinkwasserinstallation(en) ist / sind unter Beachtung der geltenden Rechtsvorschriften
und behördlichen Verfügungen sowie nach den anerkannten Regeln der Technik insbesondere nach dem Regelwerk des DVGW und den sonstigen besonderen Vorschriften des o. g.
Netzbetreibers von mir / uns errichtet und fertiggestellt worden. Die Anlagen wurden den entsprechenden Prüfungen unterzogen und für dicht und sicher befunden. Die Ergebnisse dieser
Prüfung wurden dokumentiert und können auf Verlangen dem Netzbetreiber vorgelegt werden. Die Anlage kann gemäß AVB Wasser V in Betrieb gesetzt werden. Soweit erforderlich wird die
Inbetriebsetzung im Namen des Anschlussnehmers beantragt. Nach Inbetriebsetzung und Einbau des Zählers erfolgt die Einweisung des Kunden durch das VIU.
Bitte beachten Sie, dass dem Antrag folgende Unterlagen beizufügen sind:
1. Kopie des Grundbuchauszuges,
2. Flurkartenauszug,
3. Lageplan und Hausnummer,
4. Grundrisszeichnung des Gebäudes mit Hausanschlussraum
Bitte diesen Vordruck maschinell oder in Blockschrift ausfüllen. Die anfallenden Daten werden von der Stadtwerke Stendal GmbH zum Zwecke der Datenverarbeitung erhoben, verarbeitet und genutzt.
Anmeldung zur Ausführung einer Trinkwasserinstallationsanlage, Stand: 01.07.2013, Zeichen: Pr1.1