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GKV-Spitzenverband
Deutsche Verbindungsstelle
Krankenversicherung – Ausland
Postfach 20 04 64
53134 Bonn
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Beschäftigung für zwei oder mehr Unternehmen in mehreren EU-Staaten
- Festlegung der anzuwendenden Rechtsvorschriften über soziale Sicherheit Sehr geehrte Damen und Herren,
ich bin bei zwei oder mehr Unternehmen beschäftigt, für die ich gewöhnlich in mehreren Mitgliedstaaten der
Europäischen Union (EU) arbeite. Da für mich gemäß Artikel 13 Absatz 1 Verordnung (EG) 883/04 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit nur die Rechtsvorschriften eines EU-Staates gelten und sich mein
Wohnsitz (Lebensmittelpunkt) in Deutschland befindet, bitte ich Sie, die für mich geltenden Rechtsvorschriften über soziale Sicherheit festzulegen.
Bitte gehen Sie bei Ihrer Prüfung von folgenden Daten aus:
1. Angaben zu meiner Person
Name ..............................................................
Vorname ...........................................................................
Geburtsname ...................................................
Geburtsdatum ..................................................................
weiblich
Geburtsort …………………………………..…………………..…
deutsche Rentenversicherungsnummer ..........................................
Staatsangehörigkeit ..........................................................
Geschlecht
männlich
Adresse in Deutschland (Lebensmittelpunkt):
Straße und Hausnummer .................................................................................................................................
Postleitzahl und Ort ........................................................................................................................................
Telefonnummer ...............................................
E-Mail …...........................................................................
Ich bin bei folgender gesetzlichen Krankenkasse in Deutschland krankenversichert bzw. folgende gesetzliche Krankenkasse ist für den Einzug von Sozialversicherungsbeiträgen zuständig (Name und Anschrift):
.………………….……………………………………………………………………………………………………………………….
Ich bin zurzeit nicht bei einer gesetzlichen Krankenkasse in Deutschland krankenversichert. Sofern für
mich die deutschen Rechtsvorschriften über soziale Sicherheit gelten, beabsichtige ich, folgende Krankenkasse zu wählen (Name und Anschrift): …………………….………………………………………………………………………
- Bitte ausfüllen, wenn Sie nicht bei einer gesetzlichen Krankenkasse in Deutschland versichert und auf
Grund der Mitgliedschaft bei einer berufsständischen Versorgungseinrichtung von der gesetzlichen Rentenversicherungspflicht befreit sind Name und Anschrift des zuständigen Versorgungswerks, Mitgliedsnummer:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Stand: 05/2010
Beschäftigung als Arbeitnehmer in mehreren EU-Staaten für mehrere Arbeitgeber
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2. Angaben zu meinen Arbeitgebern
Name des 1. Arbeitgebers ………………………………………………………………………………………………….
Straße und Hausnummer .........................................................................................................................
Postleitzahl und Ort .............................................................. Staat .......................................................
Telefonnummer............................................ Rechtsform des Unternehmens .........................................
Ich bin bei diesem Arbeitgeber beschäftigt seit: …………… ……………
Name des 2. Arbeitgebers ………………………………………………………………………………………………….
Straße und Hausnummer .........................................................................................................................
Postleitzahl und Ort .............................................................. Staat .......................................................
Telefonnummer............................................ Rechtsform des Unternehmens .........................................
Ich bin bei diesem Arbeitgeber beschäftigt seit: …………… ……………
weitere Arbeitgeber siehe Anlage
3. Angaben zu meiner Beschäftigung
3.1 Beschäftigung in Deutschland
Beschäftigungs-
Anschriften der Arbeitsorte
Voraussichtlicher Umfang der Beschäfti-
dauer
laut Arbeitsvertrag
gung in den kommenden 12 Monaten
von
Bezeichnung
Stunden/Woche
bis
Straße, Hausnummer
Tage/Monat
unbefristet
Postleitzahl/Ort
diverse Arbeitsorte
seit:
3.2 Beschäftigung in anderen EU-Staaten
Beschäftigungs-
Beschäftigungs-
Anschriften der Arbeitsorte
Voraussichtlicher Umfang
staat
dauer
laut Arbeitsvertrag
der Beschäftigung in den
kommenden 12 Monaten
von
Bezeichnung
Stunden/Woche
bis
Straße, Hausnummer
Tage/Monat
unbefristet
Postleitzahl/Ort
diverse Arbeitsorte
seit:
von
Bezeichnung
Stunden/Woche
bis
Straße, Hausnummer
Tage/Monat
unbefristet
Postleitzahl/Ort
diverse Arbeitsorte
seit:
weitere Beschäftigung(en) siehe Anlage
Stand: 05/2010
Beschäftigung als Arbeitnehmer in mehreren EU-Staaten für mehrere Arbeitgeber
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4. Erklärung des Arbeitnehmers
Ich erkläre, dass alle Angaben den tatsächlichen Verhältnissen entsprechen. Mir ist bekannt, dass sowohl in Deutschland als auch in den Staaten, in denen ich meine Tätigkeiten ausübe, von den zuständigen Stellen Kontrollen durchgeführt werden können und - auch irrtümlich - falsche Angaben in diesem
Fragebogen zum Widerruf der Bescheinigung A1 und damit zur Anwendung der Rechtsvorschriften eines anderen Staates führen können. Ich werde den GKV-Spitzenverband umgehend informieren, sobald
sich Änderungen bezüglich meiner Erwerbstätigkeit (z. B. Wechsel des Arbeitgebers, Verlegung des Lebensmittelpunktes, Änderungen der Arbeitszeit, Aufnahme zusätzlicher Tätigkeiten) ergeben.
....................................................................
Ort und Datum
....................................................................
Unterschrift
5 Erklärungen meiner Arbeitgeber
5.1 Erklärung des ersten Arbeitgebers
Wir erklären als Arbeitgeber des oben genannten Arbeitnehmers ausdrücklich, dass alle Angaben den
tatsächlichen Verhältnissen entsprechen und voraussichtlich so auch in den nächsten 12 Monaten vorherrschen werden. Uns ist bekannt, dass sowohl in Deutschland als auch in den Beschäftigungsstaaten
von den zuständigen Stellen Kontrollen durchgeführt werden können und - auch irrtümlich - falsche
Angaben in diesem Fragebogen zum Widerruf der Bescheinigung A1 und damit zur Anwendung der
Rechtsvorschriften eines anderen Staates führen können.
Deutsche Betriebsnummer (falls vorhanden): …………………………………….
Rechtsform des Unternehmens: …………………………………………………….
Wirtschaftssektor
Landwirtschaft, Jagd, Fischerei
Dienstleistung:
Bau
Groß- und Einzelhandel
Industrie
Beherbergung, Gaststätten
sonstiger Sektor
Finanzen, Versicherungen, Immobilien, Leasing
Verkehr, Nachrichtenübermittlung
Gesundheit, Veterinär, Soziales
Stempel des Arbeitgebers
........................................................................
Ort und Datum
........................................................................
Unterschrift
Hinweis über den Datenschutz:
Die Daten dieses Fragebogens sind zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben des zuständigen Trägers erforderlich.
Sie werden erfasst und ausschließlich unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen verwendet.
Stand: 05/2010
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5.2 Erklärung des zweiten Arbeitgebers
Wir erklären als Arbeitgeber des oben genannten Arbeitnehmers ausdrücklich, dass alle Angaben den
tatsächlichen Verhältnissen entsprechen und voraussichtlich so auch in den nächsten 12 Monaten vorherrschen werden. Uns ist bekannt, dass sowohl in Deutschland als auch in den Beschäftigungsstaaten
von den zuständigen Stellen Kontrollen durchgeführt werden können und - auch irrtümlich - falsche
Angaben in diesem Fragebogen zum Widerruf der Bescheinigung A1 und damit zur Anwendung der
Rechtsvorschriften eines anderen Staates führen können.
Deutsche Betriebsnummer (falls vorhanden): …………………………………….
Rechtsform des Unternehmens: …………………………………………………….
Wirtschaftssektor
Landwirtschaft, Jagd, Fischerei
Dienstleistung:
Bau
Groß- und Einzelhandel
Industrie
Beherbergung, Gaststätten
sonstiger Sektor
Finanzen, Versicherungen, Immobilien, Leasing
Verkehr, Nachrichtenübermittlung
Gesundheit, Veterinär, Soziales
Stempel des Arbeitgebers
........................................................................
Ort und Datum
........................................................................
Unterschrift
Hinweis über den Datenschutz:
Die Daten dieses Fragebogens sind zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben des zuständigen Trägers erforderlich. Sie werden erfasst und ausschließlich unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen
verwendet.
Stand: 05/2010
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