Vogtlandkreis

bzw. ausfüllen!
Zutreffendes bitte ankreuzen
Antrag auf Zahlung von
Aufwandsentschädigung für
die ehrenamtliche Tätigkeit im
Berufsbildungs- und
Prüfungsausschuss einschließlich
Aufgabenerstellungsausschuss
LRA Vogtlandkreis, SG Schulverwaltung Ausbildung für Landwirtschaft, Gartenbau und
Hauswirtschaft
Michael Goldberger, Elke Diezel
Postplatz 5
08523 Plauen
Grundlage ist die Verwaltungsvorschrift über die Entschädigung für Ausschusstätigkeiten und für Leistungen bei beruflichen
Prüfungen in der Land-, Forst- und Hauswirtschaft des Landesamtes für Umwelt, Landwirtschaft und Geologie und des
Staatsbetriebes Sachsenforst vom 31. August 2011 (VwV Aufwandsentschädigung Land- Forst- und Hauswirtschaft)
(SächsABl. 39, S. 1364)
Allgemeine Angaben zum Antragsteller
Name
Vorname
Melderechtliche Wohnanschrift
Straße/Hausnummer
Zweitwohnsitz
Straße/Hausnummer
Postleitzahl
Postleitzahl
Ort
Telefon
Ort
E-Mail
Bankverbindung
Bankleitzahl
Kontonummer
IBAN
BIC
Name der Bank und Bankort
Begünstigter (wenn Kontoinhaber abweichend vom Antragsteller)
Angaben zur ausgeübten Tätigkeit
Arbeitgeber / regelmäßiger Arbeitsort
Beschäftigter im öffentlichen Dienst / Beamter
(Anlage 1)
Selbstständig (Anlage 2)
Straße/Hausnummer
Arbeitnehmer (Anlage 2)
smul_lfulg_182
Stand: Juli 2012
Rentner / Vorruheständler
PLZ/Ort
Arbeit suchend
Sonstiges
Ehrenamtliche
Tätigkeit im
Prüfungsausschuss
Fachausschuss für Prüfungsaufgaben
Berufsbildungsausschuss/Unterausschuss
Mir wurde eine Entschädigung von anderer Seite gewährt.
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Zutreffendes bitte ankreuzen
Angaben zu den baren Auslagen
Datum:
Einsatzort
(Bezeichnung der Einrichtung)
Postleitzahl
Straße/Hausnummer
Ort
Die Wegstrecke zum Einsatzort wurde zurückgelegt mit
priv. Kfz
Beginn der Reise an der
gef. km:
Fahrrad
Wohnung
Nebenkosten
Fahrtkosten
Wohnung
ÖVM
(bitte Belege beifügen)
Dienststelle
Zweitwohnung Zeit
Uhr
Zweitwohnung Zeit
Uhr
Ende der Reise an der
Dienststelle
(bitte Belege beifügen)
Wegstreckenentschädigung für mitgenommene Ausschussmitglieder
Mitnahmekilometer Person 1:
Mitnahmekilometer Person 2:
Mitnahmekilometer Person 3:
Angaben zum Entschädigungsgrund
Prüfungsart gem. BBiG
Prüfertätigkeit gem. BBiG
Dauer (hh:mm)
Zwischenprüfung
Ausschusssitzung
Abschlussprüfung
Herstellung von Prüfungsvoraussetzungen
Fortbildungsprüfung
Abnahme von Prüfungen
Erstellen, Überarbeiten und Begutachten
von Prüfungsaufgaben
Prüfungsform gem. entsprechender VO
schriftlich
Bitte Anlage 3 ausfüllen!
mündlich
praktisch
Bewertung schriftlicher Prüfungen, Berichtsheften, Projekt- und Hausarbeiten
Bewertungsart
Erläuterung
Datum
Prüfungsdauer
(min)
Anzahl
Dauer der Bewertung
(hh:mm)
schriftliche Prüfung
Berichtsheft
Haus-, Projektarbeit
Anlage:
Anlage 1 - Bestätigung des Arbeitgebers bzw. Dienstherrn für Beschäftigte im öffentlichen Dienst
Anlage 2 - Nachweis über den eingetretenen Verdienstausfall
smul_lfulg_182
Stand: Juli 2012
Anlage 3 - Erstellen, Überarbeiten und Begutachten von Prüfungsaufgaben
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben.
Alle angegebenen Auslagen sind mir tatsächlich entstanden. Die
Versteuerung nehme ich selbst vor.
Datum
Datum
Ort
Unterschrift und Stempel
Unterschrift des Antragstellers
Speichern ...
Drucken ...
Bestätigung der sachlichen Richtigkeit durch die zuständige Stelle
gem. BBiG:
Löschen ...
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