Formular zur Umzugsmeldung

Anmeldung, Abmeldung und Umzugsmeldung
Strom- und Erdgasbezug
(Bitte zutreffenden Teil des Formulars vollständig ausfüllen)
Anmeldung für neue Verbrauchsstelle (bei Einzug bitte ausfüllen)
Vorname, Name
Geburtsdatum (freiwillig)
Einzugsdatum
ggf. ehemalige Kundennummer
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Rechnungsanschrift (falls abweichend)
Straße, Hausnummer
Rechnungsanschrift (falls abweichend)
Postleitzahl, Ort
Vormieter (wenn bekannt)
Name des Hauseigentümers, Anschrift
Telefonnummer (für Rückfragen)
Bedarfsart (bitte ankreuzen):
Haushalt
Wärmeanlage
Landwirtschaft
Gewerbe/Sonstiges
,00 €
gewünschter Abschlag in EUR:
Strom-Zählernummer
Strom-HT-Übergabestand
Strom-NT-Übergabestand (falls vorhanden)
Gas-Zählernummer
Gas-Zählerstand
nur Kochen mit Gas
Gasheizung
SEPA-Lastschrift Verfahren
Ich/Wir ermächtige(n) die Energieversorgung Pirna GmbH, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise(n) ich mein/wir unser Kreditinstitut an, die von der Energieversorgung Pirna GmbH auf mein/unser Konto gezogene Lastschriften
einzulösen. Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
(Gläubiger-Identifikationssnummer der Energieversorgung Pirna GmbH: DE54ZZZ00000059234)
Kreditinstitut
Kontoinhaber
gültig ab
IBAN
BIC
Unterschrift des Kontoinhabers
Abmeldung für bisherige Verbrauchsstelle (bei Auszug bitte ausfüllen)
Vorname, Name
Geburtsdatum (freiwillig)
Auszugsdatum (Wohnungsübergabe)
Kundennummer
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Name des Hauseigentümers
Anschrift des Hauseigentümers
Strom-Zählernummer
Strom-HT-Übergabestand
Gas-Zählernummer
Gas-Zählerstand
Telefonnummer (für Rückfragen)
Strom-NT-Übergabestand (falls vorhanden)
Rechnungsadresse für Zustellung der Schlussrechnung:
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Die für das Vertragsverhältnis erforderlichen personenbezogenen Daten werden nach Vorschrift des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG)
zweckgebunden erhoben, verarbeitet und gespeichert.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben.
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Ort

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Datum
Unterschrift des Kunden/Stempel
Energieversorgung Pirna GmbH, Seminarstr. 18b, 01796 Pirna Tel. 0800 5891403 (kostenfrei) Fax 03501 764-249 www.ev-pirna.de, [email protected]