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NOM
DATE
Cochez la case correspondant le mieux à votre situation pour chaque affirmation 1 à 13, puis dans la case correspondant le mieux
à votre situation pour chaque questions 14 à 17 et une valeur pour la question 18.
Complètement
vrai
1
Lorsque je sens l'odeur ou que je vois un aliment que j'aime particulièrement, il m'est difficile de
m'empêcher d'en manger, même si je viens de terminer un repas.
2
Je prends délibérément de petites portions afin de contrôler mon poids.
3
Quand je me sens anxieux, je me mets à manger.
4
Parfois, quand je commence à manger, il me semble que je ne peux plus m'arrêter.
5
Etre avec quelqu'un qui mange me donne souvent suffisamment faim pour que je mange moi
aussi.
6
Quand je me sens triste ou que j'ai le cafard, je mange souvent trop.
7
Lorsque je vois un aliment particulièrement savoureux, je me mets souvent à avoir tellement faim
qu'il faut alors absolument que je mange tout de suite.
8
J'ai tellement faim que mon estomac m'apparaît souvent comme un puits sans fond.
9
Comme j'ai toujours faim, il m'est difficile d'arrêter de manger avant d'avoir fini ce qui est dans
mon assiette.
10
Quand je me sens seul(e), je me console en mangeant.
11
Je me retiens volontairement de manger pendant les repas afin de ne pas prendre de poids.
12
Je ne mange pas certains aliments parce qu'ils me font grossir.
13
J'ai toujours assez faim pour manger à n'importe quelle heure.
En partie
vrai
En partie
faux
Complètement
faux
14
15
16
Seulement
aux repas
Parfois
entre les
repas
Souvent
entre les
repas
Presque
toujours
Jamais
Parfois
Souvent
Tout le
temps
Jamais
Parfois
Souvent
Tout le
temps
Parfois
Au moins
1 fois par
semaine
Vous avez faim
Vous évitez-vous de stocker des aliments tentants chez vous
Vous avez tendance à manger volontairement moins que vous avez envie
Jamais
17
Vous faites des crises de "boulimie" même sans avoir faim
18
Sur une échelle de 1 à 8 dans laquelle :
1 signifie "pas de restriction à manger (je mange tout quand je veux, où je veux)" et
8 signifie "restriction totale (je limite tout le temps les quantités que je mange et je ne craque
jamais)", quel chiffre vous attribueriez-vous ?
/8
Rarement
NOM
DATE
EMOTIONAL EATING SCALE
Nous répondons tous à nos émotions de manière différente ; devant certains types de
sentiments, certaines personnes éprouvent un besoin urgent de manger. Indiquez dans
quelle mesure chacun des sentiments suivants vous incite à manger, en cochant les
cases correspondantes.
Aucun
désir de
manger
RANCUNE
DECOURAGE
FAIBLE
EPUISE
DERISOIRE
ENTHOUSIASTE
REVOLTE
DEPRIME
MAL A L'AISE
TRISTE
ANXIEUX
IRRITE
JALOUX
INQUIET
FRUSTRE
SOLITUDE
FURIEUX
EXASPERE
CONFUSION
NERVEUX
EN COLERE
CULPABILISE
S'ENNUYER
DESESPERE
CONTRARIE
Faible
désir de
manger
Désir de
manger
Modéré
Forte envie
de manger
Envie de
manger
irrésistible
NOM
DATE
Test de la QUALITE DE VIE
1) Dans la vie de tous les jours, la gêne que je ressens pour respirer quand je fais un effort est :
Sans importance
1
2
Peu importante
Assez importante
Très importante
3
2) Dans la vie de tous les jours, la gêne que je ressens parce que j’ai mal dans les articulations (les
genoux, les hanches, les chevilles, les épaules...) est :
Sans importance
1
2
Peu importante
Assez importante
Très importante
3
3) Dans la vie de tous les jours, la gêne que je ressens pour monter ou descendre les escaliers est
Sans importance
1
2
Peu importante
Assez importante
Très importante
3
4) Dans la vie de tous les jours, la gêne que je ressens pour faire mes courses est :
Sans importance
1
2
Peu importante
Assez importante
Très importante
3
5) Dans la vie de tous les jours, la gêne que je ressens à cause de difficultés physiques au cours
des relations sexuelles est :
Sans importance
1
2
Peu importante
Assez importante
Très importante
3
6) Dans la vie de tous les jours, la gêne que je ressens parce que je suis mal à l’aise quand je mange
avec d’autres personnes est :
Sans importance
1
2
Peu importante
Assez importante
Très importante
3
7) Dans la vie de tous les jours, la gêne que je ressens parce que je suis préoccupé(e) par mon
apparence physique est :
Sans importance
1
2
Peu importante
Assez importante
Très importante
3
8) Dans la vie de tous les jours, la gêne que je ressens parce que j’ai un sentiment d’échec est
Sans importance
1
2
Peu importante
Assez importante
Très importante
3
9) Dans la vie de tous les jours, la gêne que je ressens pour trouver facilement une place dans les
transports en commun (bus, train, avion) ou au restaurant est :
Sans importance
1
2
Peu importante
Assez importante
Très importante
3
10) Dans la vie de tous les jours, la gêne que je ressens parce que j’éprouve le sentiment d’être
rejeté(e) par les autres est :
Sans importance
1
2
Peu importante
3
TOTAL :
/100
Assez importante
Très importante