Bremen, den 2 - Bremer Kinder

Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zur Kinder-, Jugend- u. Familienerholung gern.
Bestimmungen der Bremer Daniei-Schnakenberg-Stiftung
Vom Antragsteller auszufüllen:
Werpeloh,
23.6.
- 7.7.2017,
, __
KinderJugendfreizeit
Ort, Zeitraum und Veranstalter der Freizeit:_
___
__
_ _ _Bremer
_
_ _und
__
_ _ _ _e.V.
_ _ __
Es wird ein Zuschuss zur Teilnahme an einer Freizeit im Rahmen der Kinder-, Jugend- und
Familienerholung beantragt für:
I
I Geburtsdatum:
Nomo, Vomom•
Anschrift:
Im Haushalt lebende Familienmitglieder
Name, Vorname:
Stellung in der Familie:
Beruf:
Alter:
Familiennettoeinkommen monatlich
aller Familienangehörigen im Monat vor der Antragstellung
(Die Angaben sind durch Vorlage von Belegen nachzuweisen)
Vater (einschl. Überstd.)
Mutter (einschl. Überstd.)
weitere Familienangehörige
Kindergeld nach dem Kindergeldgesetz
Berufsausbildungsbeihilfe
Renten
Vermietung und Verpachtung
Wohngeld, Lastenzuschuss
Unterhalt
sonst. Einkommen
Gesamteinkommen:
Aufwendungen
tatsächl. Zahlungen aufgrund
gesetzlicher Zahlungsverpflichtungen
(Unterhalt)
bereinigtes Nettoeinkommen
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Ich erkläre hiermit, dass die
nachstehenden Angaben vollständig
und wahrheitsgemäß sind und darauf
hingewiesen wurde, dass bei falschen
Angaben der Zuschuss an die
Bremer Daniei-Schnakenberg-Stiftung
zurückzuzahlen ist. Zusätzlich erkläre
ich, dass ich in diesem Jahr noch
keinen Zuschuss der Bremer
Daniei-Schnakenbeg-Stiftung erhalten habe.
Ort, Datum
Euro
Unterschrift des Antragstellers/
Erziehungsberechtigten
Euro
Der Antragsteller wurde über die Voraussetzungen der Zuschussgewährung informiert. Die Nachweise entsprechend den
Bestimmungen der Bremer Daniei-Schnakenberg-Stiftung haben vorgelegen. Die Angaben wurden überprüft, und die
Richtigkeit wird bestätigt.
IOrt, Datum
I Unterschrift des Trägers
Bitte dieses Formular an den
Bremer Kinder- und Jugendfreizeit e.V., Visbeker Str. 1B
28197 Bremen zurückschicken.