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Fiche d`inscription - EQUIPE et INDIVIDUEL Fiche d`inscription
Aubusson - mardi 14 juillet - ORNI CUP 2009 - installation : 14h - course : 16h Fiche d’inscription - EQUIPE et INDIVIDUEL Nom du pilote : …………………………………………………… Prénom : …………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… Nom de l’équipier : …………………………………………………… Prénom : …………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… Nom de l’équipier : …………………………………………………… Prénom : …………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… Nom de l’équipier : …………………………………………………… Prénom : …………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… Email du pilote : ………………………………………………………………………...……. Téléphone du pilote : ……………………………………………………………………..… Nb. de participant envisagé : …………………...……………..……………………... Nom de l’équipage : …………………………………………………………………... Inscription gratuite à renvoyer ou à poser dans la boite aux lettres de l’association Faire & Défaire : Esplanade Charles de Gaulle – 23200 Aubusson ou par mail : [email protected] Suite à cette inscription, vous recevrez un email ou un courrier récapitulatif , qui officialisera définitivement votre participation à l'ORNI CUP 2009. Aubusson - mardi 14 juillet - ORNI CUP 2009 - installation : 14h - course : 16h Fiche d’inscription - EQUIPE et INDIVIDUEL Nom du pilote : …………………………………………………… Prénom : …………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… Nom de l’équipier : …………………………………………………… Prénom : …………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… Nom de l’équipier : …………………………………………………… Prénom : …………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… Nom de l’équipier : …………………………………………………… Prénom : …………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… Email du pilote : ………………………………………………………………………...……. Téléphone du pilote : ……………………………………………………………………..… Nb. de participant envisagé : …………………...……………..……………………... Nom de l’équipage : …………………………………………………………………... Inscription gratuite à renvoyer ou à poser dans la boite aux lettres de l’association Faire & Défaire : Esplanade Charles de Gaulle – 23200 Aubusson ou par mail : [email protected] Suite à cette inscription, vous recevrez un email ou un courrier récapitulatif , qui officialisera définitivement votre participation à l'ORNI CUP 2009. Aubusson - mardi 14 juillet - ORNI CUP 2009 - installation : 14h - course : 16h Fiche d’inscription - EQUIPE et INDIVIDUEL Nom du pilote : …………………………………………………… Prénom : …………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… Nom de l’équipier : …………………………………………………… Prénom : …………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… Nom de l’équipier : …………………………………………………… Prénom : …………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… Nom de l’équipier : …………………………………………………… Prénom : …………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… Email du pilote : ………………………………………………………………………...……. Téléphone du pilote : ……………………………………………………………………..… Nb. de participant envisagé : …………………...……………..……………………... Nom de l’équipage : …………………………………………………………………... Inscription gratuite à renvoyer ou à poser dans la boite aux lettres de l’association Faire & Défaire : Esplanade Charles de Gaulle – 23200 Aubusson ou par mail : [email protected] Suite à cette inscription, vous recevrez un email ou un courrier récapitulatif , qui officialisera définitivement votre participation à l'ORNI CUP 2009.
