Demande d`Inscription - Consulat général de la République d`Haïti

CONSULAT GÉNÉRAL D’HAITI A ATLANTA
DEMANDE D’INSCRIPTION
AU REGISTRE DES HAITIENS ÉTABLIS HORS D’HAITI
Photo
Nom de
Famille
Prénom
Date de
Naissance:
JJ
MM
AAAA
F ( )
M( )
Sexe:
Etat Civil:
Lieu de
Naissance:
Naturalisation:
( )Célibataire
Nom et Prénom de l’époux (se)
Noms et Prénoms des enfants
( )Marié(e)
Ville:
Pays:
Oui ( )
Non ( )
Citoyenneté:
Profession:
( )Divorcé(e)
( )Séparé(e)
( )Veuf(ve)
Nationalité :
6)
7)
8)
9)
10)
1)
2)
3)
4)
5)
Nom et Prénom de votre mère
(vivant □
décédée □ )
Nom et Prénom de votre père
(vivant □
décédé □ )
Nationalité :
Nationalité :
Employeur
Adresse:
No.
Rue
Apt.
Ville
Téléphone:
Domicile
Numéro de
Passeport:
Cellulaire
Date de
Déliverance:
JJ
MM
AAAA
Tél :
Personne à contacter en cas d’urgence :
Fait le ……………………………………………
Travail
Signature :________________________________________
Ne rien inscrire dans l’espace ci-dessous
(Réserver à l’Immigration)
Consulat Général de la République d’Haiti / 2911 Piedmont Rd NE Suite A, Atlanta Georgia 30305