demande d`extrait de casier judiciaire.

‫الـجـمـهـ ـوري ـ ـ ـة الـج ــزائـ ـريـ ـ ــة الـديـمـقـ ـراطـيـ ـ ــة الـشـعـبـي ـ ـ ـة‬
République Algérienne Démocratique et Populaire
MINISTERE DES AFFAIRES ÉTRANGERES
Ambassade d’Algérie à MOSCOU.
DEMANDE D'EXTRAIT DE CASIER JUDICIAIRE
(Bulletin n° 3)
Le bulletin n° 3 ne peut être réclamé que par la
personne qu'il concerne et sur justification de son
identité.
Il ne doit, en aucun cas, être délivré à un tiers.
(Article 633 du code de procédure pénale)
□
Française □
- Extrait à délivrer en langue : Arabe
ETAT CIVIL DU DEMANDEUR
‫باللغــة العـــربيـــة‬
En langue française
Nom : ...........................................................................................................................................................................................................................................:‫اللقب‬
:‫االسم‬
Nationalité : ......................................................................................................................................................................................................................... : ‫اجلنسية‬
Prénom :
..................................................................................................................................................................................................................................
□ ..................................................................................................................................... □ ‫ ذكر □ أنثى‬: ‫اجلنس‬
Situation familiale : Marié (e) □ Célibataire □ Divorcé (e) □ Veuf (ve) □ ..........................................................:‫احلالة العائلية‬
Sexe : Masculin
□
Féminin
Date de naissance : ................................................................................................................................................................................................:
‫تاريخ امليالد‬
Lieu de naissance : ................................................................................................................................................................................................:‫مكان امليالد‬
Wilaya ou Pays (étranger) : ..................................................................................................................................................................... :‫امليالد‬
‫والية أو بلد‬
N° de l'acte de naissance : ................................................................................................................................................................................:‫رقم عقد امليالد‬
Prénom du Père : ..........................................................................................................................................................................................................:‫اسم األب‬
Nom et prénom de la Mère :....................................................................................................................................................................... :‫لقب و اسم األم‬
Domicile : ..................................................................................................................................................................................................................................:‫املوطن‬
Profession :.................................................................................................................................................................................................................................. :‫املهنة‬
N° Tél. / e-mail :.............................................................................................................................................................................................................:‫رقم اهلاتف‬
- Nombre d'extraits demandés
□
Moscou, le:
‫توقيع‬
Signature :
.................................