Embassy of the Democratic People`s Republic of Algeria

DEMANDE D'IMMATRICULATION CONSULAIRE
‫طـــــــلب التــــــــسجيل القنـــــــــــصلي‬
‫الحالة المدنية‬
ETAT CIVIL:
‫اللقب‬
PRENOMS:…………………………………………………………...............................................………………………………………....‫الإمس‬
‫اللقب ا أ‬
NOM DE JEUNE FILLE : (Pour les femmes mariées)…………………..........................................…………………. ) ‫لصيل…للمزتوجات‬
NOM :……………………………………………………………………….…..........................................…………………………………
DATE ET LIEU DE NAISSANCE: …………………………….……..A:…………....................................……………………‫امليالد‬
FILS (FILLE) DE :..……………………………………………. ET DE :…………….…....................……‫و‬
SITUATION DE FAMILLE:
CELIBATAIRE -
MARIE(E) -
DIVORCE(E) - VEUF (VE) *1
‫اترخي و ماكن‬
…..........................…..……: )‫اإبن (ة‬
…………......………….. ‫العائلية‬
‫احلاةل‬
)‫الزوج (ة‬
CONJOINT:
NOM :………………………………………………………………..‫ اللقب‬PRENOMS:……………………………........……………….…‫اإلسم‬
DATE ET LIEU DE NAISSANCE: ………………………………………...A:……………………………… ………...........‫امليالد‬
‫اترخي و ماكن‬
NATIONALITE:…………………………………………………………….....…………………… ……… ……………………………‫الجنسية‬
‫ة‬
‫وث يقة اإلقام‬
DOCUMENTS DE RESIDENCE :
N. DU DOCUMENT DE RESIDENCE:……………………………… ‫ رقم اإلقامة‬DELIVRE LE :………………..........………………‫صادرة في‬
N. DE PASSEPORT:………………………………‫ الجواز رقم‬.ETABLI LE :………………………. ‫ في صادر‬.PAR:……..........…………….
‫البيانات في أوكرانيا‬
COORDONNEES EN UKRAINE:
ADRESSE:………………………………………………………………………………………………....………........................................‫العنوان‬
NR. DE TELEPHONE PERSONNEL:………………………………………............................................................................................‫رقم الهاتف‬
E.MAIL:………………………………………… E.MAIL PROFESSIONNEL…………………………………...…..……‫البريد اإللكروني الشخصي‬
DERNIER EMPLOYEUR:………………………….PROFESSION:……………………… ‫ المهنة‬.ANNEE:…………...……………..…‫الس نة‬
PROFESSION: ………………………………………‫ …المهنة‬EMPLOYEUR:…………………………………………..……………‫صاحب العمل‬
DIPLOME OBTENU:………………………‫الشهادة العلمية‬..SPECIALITE:………………………‫اإلختصاص‬DATE D'OBTENTION……...……..
DATE D'ARRIVEE EN UKRAINE:………………………………………………………………......……………………..‫تاريخ القدوم إلى أوكرانيا‬
)‫األطــفال (القصر فقط‬
ENFANTS (mineurs seulement):
Prénoms
‫اإلسم‬
-…………………………….
-……………………………
Dates de naissance
‫تاريخ الميالد‬
……………….
………………
Occupations
‫المهنة‬
……………………
……………………
Lieu de résidence
‫مكان اإلقامة‬
……………………..
……………………..
KIEV LE :
Signature De l’intéressé