effets secondaires des traitements

Projet aquitain de surveillance alternée des cancers du sein localisés traités
Formation des médecins généralistes et gynécologues
EFFETS INDESIRABLES ET COMPLICATIONS DES TRAITEMENTS DANS LE CANCER DU SEIN
Les armes thérapeutiques dans le cancer du sein sont la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie, l’hormonothérapie et les thérapies
ciblées.
L’indication de ces traitements est discutée en RCP et le traitement proposé est fonction de chaque situation particulière.
Chacune de ces thérapies est susceptible d’entrainer des effets indésirables et complications.
On distingue : les effets indésirables et complications précoces / les effets indésirables et complications tardifs.
Les premiers surviennent pendant le traitement ou dans les semaines qui suivent et sont dans la majorité des cas réversibles ; les complications
tardives peuvent survenir dans les mois voire les années qui suivent le traitement et peuvent être irréversibles.
Vous trouverez dans ce document les principaux effets secondaires rencontrés (liste non exhaustive) :
Effets secondaires précoces de la chirurgie
Effets secondaires tardifs de la chirurgie
Effets secondaires précoces de la radiothérapie
Effets secondaires tardifs de la radiothérapie
Effets secondaires précoces de la chimiothérapie
Effets secondaires tardifs de la chimiothérapie
Effets secondaires de l’hormonothérapie
Annexe 1 : Fiches chimiothérapies, hormonothérapies et thérapies ciblées
Annexe 2 : Prise en charge de la douleur
Annexe 3 : Kinésithérapie après chirurgie
Pour rappel, la mammographie est le seul examen complémentaire à réaliser de manière systématique chaque année.
Surveillance alternée des cancers du sein traités
1
EFFETS SECONDAIRES PRECOCES de la CHIRURGIE MAMMAIRE et du CREUX AXILLAIRE
Commentaires
•
Douleurs locales
Cf annexe Prise en charge de la douleur
•
Œdème de la zone opérée, épaule, thorax, bras
Très fréquent juste après la chirurgie mammaire
•
Lymphocèle mammaire, axillaire
- Il s’agit d’une « poche » de liquide lymphatique qui apparait en post
opératoire suite à une brèche au niveau d’un vaisseau lymphatique.
- Situé au niveau du sein ou paroi et ou axillaire
- Avis du chirurgien : seuls les lymphocèles symptomatiques (volumineux,
douloureux) sont ponctionnés avec la plus grande asepsie.
Pas de ponction pendant la radiothérapie pour que le volume de la zone
irradiée reste constant afin de ne pas modifier les repères.
•
Troubles de la cicatrisation, hématomes,
Infection :
•
Raideur, faiblesse du bras ou mobilité
Réduite du bras du coté opéré
Prendre contact avec le chirurgien pour avis,
souvent des soins locaux suffisent
- A dépister au plus tôt
- Une rééducation précoce permet de les limiter ou de les faire disparaitre.
Cf annexe Kinésithérapie
•
Brides lymphatiques
Il s’agit de thromboses lymphatiques superficielles, faciles à repérer : cordon
douloureux
Kinésithérapie précoce
Cf annexe Kinésithérapie
•
Trouble de la sensibilité de la face interne du bras :
Engourdissement, sensation de froid, de faiblesse accrue
au toucher, sensation de brulure, picotement :
Surveillance alternée des cancers du sein traités
La chirurgie ganglionnaire peut entrainer la section du nerf perforant
responsable de la sensibilité de la face interne du bras ce qui provoque
ces manifestations. Ces troubles de la sensibilité disparaissent en 6 à 12
mois, donc rassurer la patiente.
2
COMPLICATIONS TARDIVES de la CHIRURGIE MAMMAIRE et du CREUX AXILLAIRE
Commentaires
SEQUELLES FONCTIONNELLES :
• Douleurs séquellaires
•
Raideur, faiblesse du bras ou mobilité
réduite du bras du coté opéré
Cf annexe Prise en charge de la douleur
- Une rééducation précoce permet de les limiter ou de les faire
disparaitre.
Cf annexe Kinésithérapie
•
Trouble de la sensibilité de la face interne du bras :
Engourdissement, sensation de froid, de faiblesse accrue
au toucher, sensation de brulure, picotement :
SEQUELLES ESTHETIQUES :
• Changement de l’image corporelle et de l’estime de soi
Après chirurgie mammaire non conservatrice
(mastectomie)
•
En cas de chirurgie conservatrice cicatrice disgracieuse
Modification du galbe
La chirurgie ganglionnaire peut entrainer la section du nerf perforant
responsable de la sensibilité de la face interne du bras ce qui
provoque ces manifestations. Ces troubles de la sensibilité
disparaissent en 6 à 12 mois, donc rassurer la patiente.
- Prise en charge psychologique
- Reconstruction à distance du traitement initial
- Chirurgie esthétique
RISQUE INFECTIEUX ACCRU surtout après curage axillaire
o
o
Conseils à la patiente : porter des gants pour les activités de jardinage, bricolage, porter des gants protecteurs pour four, éviter les
coups de soleil.
Désinfecter toute plaie aussi minime soit-elle (griffure, piqure, brulure…).
Surveillance alternée des cancers du sein traités
3
LYMPHOEDEME
o
o
o
o
o
o
Risque existe après un curage axillaire mais < à 10% ; Risque quasi nul après technique du ganglion sentinelle.
Peut survenir parfois très tardivement après la chirurgie
Facteurs déclenchant : effort important (soulèvement) ou blessure septique
Importance de le détecter précocement
Mesures préventives du bras côté curage à donner à la patiente :
Eviter le risque infectieux
Eviter le port ou le déplacement de charges lourdes
Eviter le travail répétitif prolongé
Eviter certains sports avec effort violent pour le bras (haltère, squash, tennis…) préférer sports ou le bras est sollicité avec
douceur (natation, gym…)
Eviter les vêtements serrés ou bijoux
Eviter les coups de soleil, sauna, hammam
Pas d’indication à la prescription systématique de drainage lymphatique manuel ou de dispositif de compression en prévention
du lymphœdème
Traitement
Aucun traitement médicamenteux n’a d’efficacité prouvée
MANCHON de compression porté quotidiennement
DRAINAGE lymphatique manuel
En cas de lymphangite (œdème inflammatoire et douloureux du bras) :
Antibiothérapie précoce
Anti inflammatoire et antalgique
Arrêt des drainages
Echodoppler du MS pour éliminer une thrombose sous jacente
Si plus de deux épisodes de lymphangite dans l’année discuter une antibiothérapie prophylactique
Avis spécialisé en LYMPHOLOGIE (angiologue)
Surveillance alternée des cancers du sein traités
4
EFFETS SECONDAIRES PRECOCES de la RADIOTHERAPIE
Commentaires
•
Radiodermite aigue
- Lésions cutanées précoces apparaissant dans les jours, semaines qui suivent
le début de la radiothérapie
- Classification Common Terminology Criteria for Adverse Event :
Grade1 : érythème débutant, épithélite desquamative sèche
Grade2 : érythème modéré à intense, œdème modéré, épithélite exsudative
limitée aux plis cutanés
Grade 3 : épithélite exsudative confluente ou en dehors des plis cutanés,
œdème important, saignement provoqué par un traumatisme modéré ou
une abrasion cutanée
Grade 4 : nécrose cutanée, ulcération de toute l’épaisseur du derme,
saignement spontané dans les champs d’irradiation
- Prévention : conseils d’hygiène pendant la radiothérapie :
Porter des vêtements amples, en coton
Réaliser toilette avec savon liquide sans frotter la peau
Eviter les déodorants
Appliquer régulièrement un émollient TOUJOURS APRES la séance de
radiothérapie.
Eviter l’exposition solaire directe pendant le traitement et l’année qui suit.
•
Œdème du sein
- Corticothérapie par voie orale à dose dégressive pendant 5 jours
•
Douleur
•
Asthénie
•
Dysphagie transitoire
Surveillance alternée des cancers du sein traités
Liée à une irritation locale du tiers supérieur de l’œsophage
Brève corticothérapie et pansement œsogastrique
Très peu fréquent du fait des nouvelles techniques de radiothérapie.
5
COMPLICATIONS TARDIVES de la RADIOTHERAPIE
Commentaires
•
Fibrose et télangiectasies
Apparition 12 à 24 mois après la fin de la radiothérapie
Kinésithérapie (massage et étirement du muscle pectoral)
•
Séquelles esthétiques
Kinésithérapie (massage et étirement du muscle pectoral)
Correction chirurgicale
•
Réduction de l’amplitude du mouvement
au niveau de l’épaule
•
Pneumopathie radique
•
Toxicité cardiaque
Péricardite
Toxicité myocardique
Maladies cardiovasculaires
Kinésithérapie
Le plus souvent asymptomatique
Traduction radiologique
Latence environ 1 an
Latence > 5 ans
A partir de 10 ans
Prévention par optimisation de la dosimétrie
•
Toxicité thyroïdienne
Très rare (hypothyroïdie)
•
Cancer du poumon radio-induit
Arrêt du tabac important dès la mise en place du traitement pour prévenir le
cancer du poumon radio-induit (en effet, la radiothérapie et la
consommation tabagique potentialisent leur effet cancérigène respectif sur
le poumon chez les femmes traitées pour un cancer du sein)
Surveillance alternée des cancers du sein traités
6
EFFETS SECONDAIRES PRECOCES de la CHIMIOTHERAPIE
Pour des informations sur un produit ou protocole spécifique, voir liens en annexe 1
Effets secondaires
Nausées et
vomissements
Avec quelle chimiothérapie
Prévention
Risque fort avec FEC FAC EC AC
Risque moyen avec Vinorelbine (navelbine),
Anti émétiques systématiques pendant et
après le traitement de chimiothérapie
On peut associer diversement : sétrons
(zophren, kytril), aprépitant (emend),
corticoïdes, anxiolytiques et anti
émétiques classiques type Primpéran ou
Motilium ou Vogalène
Bonne hygiène bucco dentaire
Bains de bouche à base de bicarbonate
de sodium 5 à 6 fois par jour
CMF, gemcitabine (Gemzar)
Risque faible avec le docétaxel (taxotère),
paclitaxel (taxol), capécitabine (Xeloda) ainsi
que les thérapies ciblées
Stomatite mucite
Digestive, génitale, ORL,
respiratoire
Presque toutes à des degrés variables
Risque fort avec FEC FAC EC AC, le
Alopécie
Prise de poids,
gonflements
Constipation
Diarrhées
Ongles abimés,
onycholyse
Douleurs
musculaires,
articulaires
docétaxel (taxotère)
Risque moyen avec paclitaxel (taxol)
hebdo, CMF
Risque faible avec Vinorelbine (navelbine),
gemcitabine (Gemzar), capécitabine (Xeloda)
Fréquent avec toutes les chimiothérapies, en
moyenne prise de 2 à 3 kg
Avec taxotère possibilités d’œdèmes qui sont
cumulatifs après plusieurs cycles
Fréquente les premiers jours après la
chimiothérapie en lien avec les sétrons
Fréquente avec le docétaxel la deuxième
semaine
Fréquente avec la capécitabine
Effet fréquent et cumulatif du docétaxel, très
rare avec les autres produits
Fréquente avec le docétaxel (taxotère) entre
2 et 7 jours après le traitement
Elles peuvent survenir avec les autres
traitements en cas d’administration de facteur
de croissance
Surveillance alternée des cancers du sein traités
Pour les produits moyennement à risque :
casque réfrigérant
Pour les produits à risque très élevé, le
casque est souvent inefficace (sauf sous
Taxotère où l’alopécie régresse grâce au
casque et évite les alopécies persistantes
observées après la fin du traitement)
Surveillance diététique
Conduite à tenir s’ils surviennent
Rechercher une autre cause associée
Adapter le traitement
Modification du traitement préventif lors de la
cure suivante
Modification des bains de bouche (gel
xylocaine, anti mycosiques)
Antalgique
Adaptation des doses de la cure suivante
Prothèse capillaire
Corticoïdes préventifs
Bonne hygiène alimentaire
Bonne hydratation
Ttt préventif aux cycles suivants
Traitement de la constipation
NON
Traitement habituel de la diarrhée Imodium,
Smecta
Gants réfrigérés pendant la perfusion
Vernis
Cet effet disparait totalement en quelques
mois après la fin de la chimiothérapie
NON
Antalgiques simples type paracétamol
7
Effets secondaires
Avec quelle chimiothérapie
Prévention
Conduite à tenir s’ils surviennent
Toxicité
hématologique :
Anémie
Fréquente mais rarement baisse importante
NON
Bilan fer, recharger en fer si carence
Discuter au cas par cas EPO
Transfusion
Thrombopénie
Rare
NON
Transfusion
Neutropénie
Très fréquente en dessous de 1000PNN
Pas de prévention systématique
En cas de baisse importante ou de fièvre
associée, une prévention est possible par
injection au cycle suivant de facteur de
croissance (granocyte, neupogen,
neulasta)
Si neutropénie sans fièvre pas de traitement
Si neutropénie et fièvre > 38.5, NFS en
urgence + antibiothérapie ou hospitalisation
Hydratation
Traitement local
pour FEC FAC AC EC, taxotère, CMF, taxolgemzar
Moins fréquente et plus limitée pour ttt
hebdo taxol, navelbine
Rare avec capécitabine
Syndrome main pied
Irritation, sécheresse voire
ulcération au niveau de la
paume des mains et plante
des pieds avec des
sensations de fourmis
Très fréquente avec le xeloda
Plus rare avec les autres produits
Toxicité neurologique
Fréquente après quelques semaines ou mois
avec paclitaxel (taxol), docétaxel (taxotère),
navelbine (valable pour tous les poisons du
fuseau)
Possible en cas d’allergie à tout produit
Assez fréquent avec le Taxotère
Paresthésie, fourmis des
extrémités et perte de
sensibilité des extrémités
Eruption cutanée
Toxicité cardiaque
Pouvant être potentialisée
en cas d’irradiation
thoracique ou d’exposition
cumulée aux différents
produits
Aménorrhée
Anthracycline
Thérapie ciblée (herceptine)
Fréquente chez les femmes de plus de 40 ans
Variable selon les traitements
Hypofertilité majeure
après 40 ans
Surveillance alternée des cancers du sein traités
Bracelet réfrigérant
Surveillance clinique
Suivi rapproché et conforme aux
précautions d’utilisations prévues pour les
différentes molécules, notamment
échographie cardiaque avec mesure de la
FEVG +/- ECG à la recherche de troubles
de la conduction
NON
Si désir de grossesse ultérieure, avis du
centre expert pour la préservation de la
fertilité
Adaptation des doses de la chimio voire arrêt
Traitement antalgique
Cette toxicité est réversible progressivement
mais pas toujours intégralement
En cas de baisse de la FEVG, en fonction du
taux et du % de baisse, le ttt doit soit être
interrompu soit être réalisé mais avec un
contrôle rapproché
Avis spécialisé cardiologique
Sous herceptine cet effet est le plus souvent
résolutif en quelques semaines
Il s’agit d’une aménorrhée transitoire ou non
selon l’âge
Contraception mécanique efficace nécessaire
8
COMPLICATIONS TARDIVES de la CHIMIOTHERAPIE
Pour des informations sur un produit ou protocole spécifique, voir liens en annexe 1
Complications
Cardiotoxicité
Neurotoxicité
Toxicité cognitive
Avec quelle chimiothérapie
Anthracyclines et thérapie ciblée (herceptine)
Taxanes
Prévention
Surveillance clinique et échographique
Conduite à tenir si elles
surviennent
Avis cardiologique
Traitement antalgique
Trouble de la mémoire,
difficultés de
concentration, fatigue,
distraction, difficultés à
trouver ses mots
Evaluation des fonctions cognitives et avis
spécialisé
Asthénie
Toxicité fonction
ovarienne
Activité physique adaptée
Aménorrhée temporaire
Ou ménopause précoce
avec une symptomatologie
plus intense et une
ostéoporose accélérée
Troubles de la
sexualité
Troubles digestifs
Surveillance alternée des cancers du sein traités
De l’ostéoporose
Prise en charge des effets secondaires à long
terme de la ménopause sans utilisation de
THS.
Ecoute, conseils
Consultation auprès d’un sexologue,
psychologue, gynécologue, généraliste
En général inexistants ; si troubles, suspecter
une autre cause (par exemple infectieuse) ou
éventuellement une rechute avec métastases
hépatiques et troubles biologiques hépatiques
ou autre cancer par exemple du côlon si
ATCD familiaux
9
EFFETS SECONDAIRES PRINCIPAUX des TRAITEMENTS ANTI HORMONAUX
Pour des informations sur un produit spécifique, voir liens en annexe 1
Anti oestrogènes (Tamoxifène)
-
Effets secondaires les
plus fréquents
-
Recommandations
-
Anomalie bénigne de l’endomètre
Bouffées de chaleur
Prurit vulvaire, pertes blanches ou sécheresse vaginale
Nausées rares, maux de tête
Disparition des règles ou cycles irréguliers chez la femme
non ménopausée ; une contraception mécanique
efficace est indispensable car le tamoxifène est inducteur
d’ovulation et tératogène
Cataractes, modification cornéennes, rétinopathies
(rares)
Prise de poids
Anomalies hémato et ou hépatiques (rares)
Thrombose profondes (phlébites) et embolie
pulmonaire : en cas d’intervention, d’immobilisation
voire de long voyage, anti coagulation préventive
Arthralgies
Troubles de la libido
Examen gynécologique obligatoire avant traitement,
surveillance gynécologique annuelle
Pas d’échographie pelvienne systématique sauf si
métrorragies
Contraception efficace en cours, non hormonale, chez
les femmes non ménopausées
Surveillance alternée des cancers du sein traités
Anti aromatases (Arimidex, Femara, Aromasine)
-
-
-
-
Douleurs musculaires et articulaires très fréquentes avec
dérouillage matinal ou après immobilité
CAT : traitement antalgique, pause thérapeutique, modification
de l’heure de la prise
Bouffées de chaleur
Sécheresse vaginale
Troubles digestifs rares à type de nausées
Modifications des enzymes hépatiques
Elévation du cholestérol (contrôle annuel recommandé)
Risque de déminéralisation osseuse et ostéoporose
Exacerbation d’un syndrome du canal carpien
Insomnies, perte de mémoire
Troubles de la libido
Sérélys, acupuncture pour les bouffées de chaleur
Ménopause certaine
Ostéodensitométrie de référence puis à surveiller tous les 2 ans
(sauf si ostéodensitométrie normale au départ, n’est plus à
refaire)
Bilan lipidique
10
Annexe 1 : Fiches chimiothérapies, hormonothérapies et thérapies ciblées
Pour accéder aux fiches sur les effets secondaires des chimiothérapies, hormonothérapies et thérapies
ciblées des réseaux régionaux de cancérologie de Midi-Pyrénées et d’Auvergne :
Fiches à destination des professionnels
http://oncomip.org/fr/espace-professionnel/referentiels/?categorie=1&chapitre=4&type=15&search=Rechercher
Fiches à destination des patientes
http://oncomip.org/fr/espace-grand-public/information-effets-indesirables-chimiotherapies/cancers-sein.html
http://www.oncauvergne.fr/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=38&Itemid=44
Surveillance alternée des cancers du sein traités
11
Annexe 2 : Prise en charge de la douleur
La recherche de manifestations douloureuses doit être systématique chez toute patiente atteinte d'un cancer dès l’annonce du diagnostic et tout
au long du suivi.
La prise en charge de la douleur implique une évaluation globale de la personne, notamment de sa qualité de vie (fatigue, incapacités, anxiété,
dépression, troubles du sommeil).
Le traitement est adapté à la nature de la douleur, au contexte et au terrain. La douleur peut être due au cancer ou aux traitements mis en
œuvre. La douleur liée aux soins ou aux examens doit être prévenue.
Les principes de la prise en charge médicamenteuse sont décrits dans le tableau ci-dessous.
Les approches non pharmacologiques (kinésithérapie notamment) peuvent aussi être utiles.
En cas de symptômes douloureux insuffisamment contrôlés ou nécessitant une prise en charge particulière (neurostimulation électrique
transcutanée par exemple), la patiente sera orientée vers une structure spécialisée centre anti douleur.
1. Douleurs par excès de nociception (mécanisme classique de la douleur - lésions de tissus provoquant un influx douloureux transmis par un
système nerveux intact)
répondent aux antalgiques
co-antalgiques parfois nécessaires : corticoïdes, topiques locaux (anesthésiques, cicatrisants, AINS), antispasmodiques, bisphosphonates.
Echelle antalgique de l’OMS
Dans tous les cas, réévaluation rapide (efficacité, effets indésirables) pour
Palier 1 : paracétamol, AINS
adaptation traitement (idéalement 48 h)
Palier 2 (opioïdes faibles) : codéine, dihydrocodéine, tramadol
Palier 3 (opioïdes forts) : sulfate de morphine, chlorhydrate de
morphine, fentanyl, buprénorphine, chlorhydrate d’oxycodone,
chlorhydrate d’hydromorphone
Traitement opioïde :
- Dose plafond au palier 2, pas de limite de dosage au palier 3
- Palier 3 : traitement sur mesure (titration du dosage)
- Prévenir si possible les effets indésirables (en particulier au palier 3 :
constipation, nausées, etc.)
2. Douleurs neuropathiques (ressenties comme des décharges électriques, des élancements, des sensations de brûlures, des sensations de froid
douloureux et des picotements dans le territoire de nerfs atteints)
traitement première ligne par gabapentinoïdes (gabapentine, prégabaline) ou antidépresseurs tricycliques (imipramine, amitryptiline,
clomipramine)
3. Douleurs mixtes (nociceptives + neuropathiques) : tramadol, oxycodone, sulfate de morphine : possible en monothérapie en première intention
Surveillance alternée des cancers du sein traités
12
Annexe 3 : Kinésithérapie après chirurgie
Quel que soit le geste chirurgical axillaire, la mobilité de l’épaule peut être diminuée après une intervention sur le sein.
Une rééducation progressive pluriquotidienne et très précoce est donc indispensable.
1. Immédiatement après l’intervention
La rééducation doit être précoce pour prévenir tout enraidissement de l’épaule et du bras et accompagnée d’une information sur les précautions à
prendre dans la vie quotidienne pour éviter le lymphœdème.
La rééducation doit être douce, progressive, privilégiant la rééducation active, manuelle, sans fatigue et sans générer de douleur.
A ce stade le kinésithérapeute ne fera pas de drainage lymphatique manuel du bras qui pourrait être responsable d’une lymphocèle axillaire.
2. Après J10
La rééducation s’intensifie, le travail actif s’intéresse aux derniers degrés d’amplitude d’antépulsion et d’abduction du bras.
C’est une rééducation classique.
L’adhérence cicatricielle liée à l’exérèse de la lame cellulo-adipeuse lors du curage axillaire peut rendre l’élévation du bras douloureuse et entrainer
des adhérences entre les différents plans avec apparition de thromboses lymphatiques superficielles à type de fins cordons très douloureux
cheminant du creux axillaire le long du bras et faisant saillie sur le bras. Pour éviter ces adhérences, le massage de la cicatrice doit être débuté à ce
stade.
Cette complication représente l’obstacle majeur à la récupération de l’amplitude articulaire de l’épaule et nécessite un traitement spécifique avec des
étirements actifs et passifs et du drainage digital sur les cordons. Un traitement anti inflammatoire local peut être prescrit ainsi qu’un traitement
antalgique avant la séance de rééducation.
Il faut en général un mois pour que le bras monte correctement à la verticale, mais ces séquelles sont variables et certaines patientes sont très peu
gênées.
3. A distance
Toute apparition de douleur, lourdeur ou gonflement du bras ou de la main doit conduire dans un premier temps à rechercher une récidive loco
régionale avant la prescription d’un drainage lymphatique manuel et le port d’une contention.
Surveillance alternée des cancers du sein traités
13