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LE CANCER DU SEIN INFILTRANT– LA THERAPEUTIQUE
1. BILAN ....................................................................................... 2
2. METHODES THERAPEUTIQUES .......................................................... 2
2.1. CHIRURGIE .................................................................................................... 2
2.2. ANATOMOPATHOLOGIE ...................................................................................... 4
2.3. RADIOTHERAPIE .............................................................................................. 7
2.4. CHIMIOTHERAPIE ............................................................................................ 8
2.5. HORMONOTHERAPIE ........................................................................................ 10
3. FEMMES A RISQUE ..................................................................... 11
(Recommandations INCa 2009) ………………………………………………………………………………………………………………….12
4. INDICATIONS THERAPEUTIQUES ..................................................... 15
4.1. SITUATIONS CLINIQUES .................................................................................. 15
(Recommandations
INCa
2009)……………………………………………………………………………………………………………….16
4.2. CHIRURGIE ................................................................................................... 24
4.3. TRAITEMENTS MEDICAUX ................................................................................. 25
4.4. RADIOTHERAPIE ............................................................................................. 30
5. SURVEILLANCE ........................................................................... 31
6. ANNEXES .................................................................................. 32
6.1. PRISE EN CHARGE DES GANGLIONS SENTINELLES PAR LES PATHOLOGISTES ..................... 32
6.2. GRADE HISTOPRONOSTIQUE .............................................................................. 32
6.3. EVALUATION DU STATUT C-ERB-B2 (HER2_NEU)....................................................... 33
6.4. EVALUATION DES RECEPTEURS HORMONAUX ........................................................... 34
Classification de Chevallier ............................................................................. 35
Classification de Sataloff............................................................................... 35
Réseau Onco-Poitou-Charentes - Référentiel Cancer du Sein/Thérapeutique (MAJ décembre 2011)
1
1. BILAN
Les patientes éligibles pour un traitement adjuvant systémique (chimiothérapie
hormonothérapie) sont redevables d’un bilan d’extension comprenant systématiquement :
et/ou
• RP
• Echographie hépatique
• Scintigraphie osseuse
Les autres examens complémentaires (TDM cérébral…) sont à demander en cas de symptômes.
2. METHODES THERAPEUTIQUES
2.1. CHIRURGIE
•
•
Il est recommandé d’avoir une analyse anatomopathologique par macro ou microbiopsie avant
toute chirurgie
Si les conditions locales le permettent et si celle-ci est indiquée, penser à la tumorothèque
2.1.1.
Chirurgie des tumeurs palpables
2.1.1.1.
Exérèse de la tumeur
Une mastectomie partielle emporte la tumeur en totalité avec des marges macroscopiquement saines.
L’exérèse est effectuée sur toute l’épaisseur du tissu mammaire jusqu’au plan musculaire.
Pièce orientée dans l’espace (fils, clips et ou schéma), non morcelée.
La mastectomie partielle doit permettre un contrôle local satisfaisant pour un résultat esthétique
correct. On ne définit pas de taille maximale. C’est le rapport Taille tumeur/Volume sein qui est
déterminant pour espérer atteindre ces deux objectifs.
Pas de voie d’abord recommandée (directe ou non)
Définition de l’exérèse complète : berges saines (pas de tumeur au contact)
→ pas de marge minimale recommandée pour la composante infiltrante
→ marges > 2 mm si composante in situ associée
Il est souhaitable de réaliser un examen extemporané macroscopique pour les berges.
L’exérèse de la peau en regard de la tumeur n’est indispensable que s’il existe un envahissement cutané.
Cliper la zone de tumorectomie : 1 à 4 clips (il est recommandé de mettre en place des clips au niveau
des 4 points cardinaux de la cavité de tumorectomie : externe, interne, supérieur et inférieur).
2.1.1.2.
Exérèse de la glande mammaire
Mastectomie radicale modifiée (PATEY)
Mammectomie totale emportant la plaque aréolo-mamelonnaire et l’aponévrose du grand pectoral.
2.1.2.
Chirurgie des tumeurs non palpables
2.1.2.1.
Microcalcifications
Repérage préopératoire par harpon métallique
2
Orientation soigneuse de la pièce opératoire.
Contrôle radiologique per opératoire de la pièce
Contrôle radiologique post-opératoire à un mois en pré-radiothérapie
Clipper le lit opératoire.
2.1.2.2.
Lésion échographique
Repérage préopératoire par échographie et/ou harpon métallique
Orientation soigneuse de la pièce opératoire.
Clipper le lit opératoire.
2.1.3.
Chirurgie ganglionnaire
2.1.3.1.
Ganglion sentinelle
Utilisation de deux méthodes de repérage combinées, isotopique et colorimétrique
Les indications de la procédure sentinelle sont :
•
Cancer infiltrant histologiquement prouvé
•
Taille ≤ 20 mm
Option : si lésion > 20 mm mais accessible à un traitement conservateur, possibilité d’utiliser la
technique sentinelle après accord RCP
•
Unifocalité
•
Absence d’adénopathie palpable
•
Absence de traitement néoadjuvant (chimio, hormono, radiothérapie)
•
Absence de chirurgie antérieure mammaire ou axillaire
•
Carcinome micro invasif
•
Carcinome in situ étendu et/ou de haut grade
Un examen extemporané cytologique ou/et histologique per opératoire du ganglion sentinelle doit
être pratiqué, avec l'objectif d'essayer de limiter le nombre de réinterventions en cas de GS
positif.
Recommandation :
Curage ganglionnaire en cas de pN1, pN1mi,
En cas de GS pN0(i+) le curage axillaire complémentaire n’est pas
systématique et son indication est discutée au cas par cas en RCP.
2.1.3.2.
Curage axillaire
Le curage axillaire doit comporter l’ablation du tissu cellulo-ganglionnaire axillaire compris entre la
veine axillaire en haut, le grand dorsal en dehors et le grand dentelé en dedans. Il doit emporter les
ganglions situés en dehors du bord externe du muscle grand pectoral (étage 1) et les ganglions situés
sous le muscle petit pectoral (étage 2).
Il doit comporter au minimum 10 ganglions.
Respect du pédicule du grand dorsal (scapulaire inférieur) et du nerf du grand dentelé.
Clipper l’extrémité supérieure du curage.
3
2.2. ANATOMOPATHOLOGIE
2.2.1.
Examen anatomopathologique d'une micro-biopsie
2.2.1.1. Renseignements cliniques indispensables :
• Date de naissance
• Indication de la biopsie
• Localisation de la biopsie
2.2.1.2
Compte rendu histopathologique :
• Diagnostic de malignité
• Type histopathologique le plus précis possible (selon la classification OMS 2003), dans la limite du
fragment étudié
• Grading histopronostique (Elston - Ellis ou SBR) pour un carcinome infiltrant, grade nucléaire et
présence ou non de nécrose pour un carcinome intracanalaire
• Evaluation possible du statut des récepteurs hormonaux et HER2.
2.2.2
Examen extemporané
Il est indiqué lorsqu'il peut modifier le geste chirurgical soit au niveau du sein (complément d'exérèse
voire mastectomie) soit au niveau axillaire.
Données attendues par l’examen extemporané (à confirmer par l’examen standard) :
Appréciation des marges et berges d'exérèse.
Appréciation du caractère uni ou plurifocal (mesure du tissu sain entre les différents foyers).
L'examen extemporané n'est pas indiqué en revanche pour les lésions infracliniques en particulier pour
l'analyse :
des microcalcifications
des lésions inférieures à 1 cm
des lésions papillaires intra-kystiques ou intracanalaires.
en raison des difficultés diagnostiques et afin de ne pas compromettre la fiabilité du
diagnostic anatomo-pathologique final par perte ou altération du matériel tissulaire dues à la
congélation. Examen anatomo-pathologique d’une pièce de mastectomie partielle ou totale
2.2.3
CR anatomopathologique définitif
2.2.3.1
Renseignements cliniques indispensables :
date de naissance
indication opératoire
localisation de la ou des lésions
traitement pré-opératoire éventuel…
4
2.2.3.2
Prise en charge de la pièce opératoire :
orientation de la pièce indispensable (repères mis en place par le chirurgien, dessin)
pièce fraîche, non ouverte (sinon fixation formolée)
si recoupe chirurgicale : orientation dans les 3 plans de l’espace et encrage de la zone de
recoupe
2.2.3.3
Eléments du compte rendu anatomo-pathologique d'un cancer infiltrant
Descriptif macroscopique :
taille de la pièce
constatations macroscopiques (nombre, taille et localisation des foyers)
Type histopathologique (selon la classification OMS 2003)
Grade histopronostique (Elston - Ellis ou SBR)
Nombre, taille et localisation du ou des foyers tumoraux résultant de la confrontation des données
macroscopiques et des constatations microscopiques
En cas de plurifocalité, préciser la distance entre chaque foyer tumoral
Appréciation de la qualité de l'exérèse : pour le carcinome infiltrant berges saines ou non, mesure des
marges pour le carcinome in situ
En cas d'atteinte des berges d'exérèse, l'importance de cette atteinte doit être quantifiée
Préciser la présence éventuelle de nécrose tumorale, d’emboles ou d’infiltration vasculaire ou
nerveuse, d’une atteinte cutanée
Evaluation des récepteurs hormonaux et HER2 si non faite ou négative sur biopsie (à répéter sur
chaque foyer infiltrant en cas plurifocalité).
Si RH- (0%) et HER2- (1+, 2+ , CISH -), complément immuno avec recherche de surexpression de CK5/
CK6 et de EGFR (phénotype basal like).
2.2.4.
Eléments du compte rendu anatomo-pathologique d'un carcinome intracanalaire
Grade nucléaire
Présence ou non de nécrose intracanalaire
Micro-invasion éventuelle
Architecture prédominante
Etendue des lésions (évaluation de l'extension des lésions, nombre de lames avec atteinte
intracanalaire)
Appréciation de la qualité de l'exérèse : localisation et mesures en mm par rapport aux berges les plus
proches
En cas d'atteinte des berges d'exérèse, l'importance de cette atteinte doit être quantifiée
L'évaluation des récepteurs hormonaux sur les carcinomes intracanalaires n'est pas un standard et
l'analyse n'est pas réalisée en situation courante
5
2.2.5.
Eléments du compte rendu d'analyse des ganglions lymphatiques
L'analyse et le compte rendu de l'examen des ganglions lymphatiques doit répondre aux critères de la
classification pN (UICC 2002 )
Curage ganglionnaire :
nombre de ganglions métastatiques/nombre de ganglions examinés
présence ou non d'effraction capsulaire
2.2.6.
Cas particulier de l’analyse des ganglions sentinelles (cf annexe)
> 2 mm : pN1 (macrométastase)
> 0.2 mm ≤ 2 mm : pN1 mi (micrométastase)
pN0 (i+) : cellules isolées ou en amas
L'examen histopathologique définitif des ganglions sentinelles nécessite :
- une inclusion en totalité de ces ganglions
- une analyse sur coupes sériées en histologie standard, complétée par une analyse en
immunohistochimie (Ac anticytokératine), si négatif en histologie standard
6
2.3. RADIOTHERAPIE
Délais à respecter entre la chirurgie et la radiothérapie :
6 à 8 semaines si pas de chimiothérapie
2 à 4 semaines après la dernière cure de chimiothérapie (fonction du protocole).
Dose de 50 Gy (5 x 2 Gy/semaine), sauf cas particuliers*
SEIN
Simulation au minimum en 2D avec 3 coupes minimum au scanner ou mieux
simulation virtuelle au scanner dédié. Respect des contraintes pulmonaires
(isodose 20 Gy < à 2 cm de poumon) et cardiaques (isodose 20 Gy < à 1,5 cm de
cœur). Par photons de 6 MV. La dose doit être la plus homogène possible et
comprise entre 95% à 107% de la dose prescrite à l’isocentre
Une surimpression de 10 à 16 Gy
Sera délivrée au niveau du lit tumoral par un champ direct d’électrons ou par
des champs tangentiels réduits ou par curiethérapie quelles que soient les
marges en cas de tumeur infiltrante.
50 Gy, (2 Gy par séance, 5 séances/semaine)
Irradiation si au moins un des facteurs de risque suivants :
-
N+ quel que soit le nombre de N envahis
-
N- : si
Lésion interne ou centrale ≥ 20 mm
PAROI
T ≥ 5 cm quelque soit le quadrant,
lésions multicentriques,
emboles vasculaires ou lymphatiques péritumorales étendues,
infiltration du pectoral, du mamelon, de la peau,
âge < 35 ans,
Résection insuffisante.
50 Gy, 5 x 2 Gy/semaine
CHAINE
MAMMAIRE
INTERNE
L’irradiation de la chaîne mammaire interne peut être indiquée en cas
d’envahissement des ganglions axillaires (quelque soit le nombre de ganglions
prélevés ainsi qu’en présence d’une micro-métastase de ganglion sentinelle) et
pour les tumeurs centrales et internes ≥ 20 mm sans envahissement
ganglionnaire axillaire
Faisceau antérieur direct couvrant les 3 premiers espaces inter-costaux
Dose calculée à la profondeur de la chaîne mammaire interne repérée sur les
coupes scanner avec une pondération mixant électrons et photons
Option : Inclusion de la chaîne mammaire interne dans les faisceaux tangentiels
si le volume pulmonaire inclus l’autorise (isodose 20 Gy < à 2 cm de poumon)
CREUX SUSCLAVICULAIRE
simple ou élargi en fonction de l’atteinte ganglionnaire initiale et des
contraintes dosimétriques (HDV poumon)
7
CREUX
AXILLAIRE
Pas d’indication d’irradiation du creux axillaire après un curage axillaire R0
à discuter en RCP en cas d’atteinte axillaire massive ou résection R1 ou R2
CAS PARTICULIERS
En cas de traitement néo-adjuvant
Irradiation de la glande et de la paroi à l’identique que la situation sans chimiothérapie néoadjuvante
Irradiation des aires ganglionnaires en fonction de la situation clinique pré-thérapeutique
Traitement hypofractionné possible en fonction de l’âge avec évaluation gériatrique,
des comorbidités et de l’éloignement géographique :
•
39 Gy en 13 fractions de 3 Gy et 3 séances par semaine sur la paroi ou le sein ± aires gg si
indication
•
1 séance de 6.5 Gy par semaine, 5 séances en postopératoire sur sein ou paroi et 6 séances
sur tumeur en place, 5 séances de 5.5 Gy sur le creux sus-claviculaire si indiqué, pas de
traitement sur la CMI avec ce fractionnement
Traitements associés à la radiothérapie
Le Tamoxifène à débuter après la fin de la radiothérapie
L’inhibiteur de l’Aromatase : peut être débuté avant et poursuivi pendant la radiothérapie
Herceptin poursuivi pendant la RTE
2.4. CHIMIOTHERAPIE
Délais à respecter entre la chirurgie et la chimiothérapie :
idéalement 3 semaines
ne pas dépasser 6 semaines
Facteurs pronostics décisionnels :
nombre de ganglions axillaires envahis
grade histologique
taille tumorale
statut des récepteurs hormonaux
âge de la patiente (< 35 ans)
emboles vasculaires
surexpression des récepteurs Her 2
Moyens :
Chimiothérapie comportant une anthracycline +/- un taxane.
8
Protocoles de chimiothérapie adjuvante
N-
Un schéma base d’anthracycline : 6 FEC 100 ou 4 AC 60 ou 3 FEC 100 et 3
DOCETAXEL en cas de facteurs de mauvais pronostic.
- 3 FEC 100 puis 3 DOCETAXEL ou option : 3 DOCETAXEL puis 3 FEC 100
N+
- 4 AC 60 puis 4 PACLITAXEL 175
- 6 TAC (GCSF en prophylaxie)
Patiente N+ ou N- surexprimant Her 2
- 3 FEC 100 puis 3 DOCETAXEL et HERCEPTIN® (débuté en concomitant
au docétaxel et poursuivi pendant 12 mois).
L’Herceptin est poursuivie pendant la radiothérapie.
Protocoles de chimiothérapie néo-adjuvante
Modalités de la
chimiothérapie
-
4 FEC 100 puis 4 DOCETAXEL ou
-
3 FEC 100 puis 3 DOCETAXEL
-
Réévaluation tumorale après la 3ème cure de FEC 100.
En cas de sur-expression des récepteurs Her 2 : Mise en route de l’
Herceptin® concomitamment au DOCETAXEL pour une durée totale d’un
an (en attendant les résultats de l’essai PHARE).
• Cancer du sein inflammatoire
• Cancer du sein en PEV (voir annexe)
Indications
• Tumeur de plus de 3 cm avec possibilité, en cas de réduction
tumorale, d’une prise en charge par mastectomie partielle (tenir
compte du rapport volume tumoral/volume sein).
• En cas d’atteinte ganglionnaire prouvée histologiquement
cytologiquement, discussion en RCP d’un traitement néoadjuvant
ou
• En cas d’optique de mastectomie partielle, repérage avant la fonte
tumorale par mise en place d’un grain d’argent, d’un clip ou d’un
tatouage à la peau.
Remarques :
1/Sujet âgé : L’âge limite pour réaliser une chimiothérapie est fonction des antécédents et facteurs de
comorbidité à évaluer au minimum par le questionnaire FOG suivi si nécessaire d’une évaluation
oncogériatrique.
Il n’est pas recommandé d’adaptation de posologie selon l’âge de la patiente. Il convient de discuter
chez les patientes âgées l’utilisation en prophylaxie de GCSF.
En cas de recommandation d’un traitement adjuvant, possibilité de traiter par docétaxel/ endoxan 4 à
6 cycles sous couvert de GCSF.
2/Une mesure de la fraction d’éjection ventriculaire gauche est obligatoire préalablement à la mise en
route de la chimiothérapie à base d’anthracycline ; de même avant de débuter un traitement par
HERCEPTIN® et doit être renouvelée tous les 3 mois.
9
L’utilisation de CARDIOXANE® en association avec les anthracyclines n’est pas recommandée en
systématique.
2.5. HORMONOTHERAPIE
Récepteurs hormonaux : RE : récepteurs d’œstrogènes, RP : récepteurs à la Progestérone
RH+ : pour RE+ et/ou RP+
Si RH-
Pas d’indication d’hormonothérapie
Carcin. in situ
Pas d’indication d’hormonothérapie
RH- : RE et RP –
Le TAMOXIFENE est le standard . 1 comprimé à 20mg/jour pendant 5 ans
Chez la
femme non
ménopausée
au diagnostic
Il n’y a pas d’indication actuelle à utiliser les anti-aromatases associées à une
suppression ovarienne en dehors d’essais thérapeutiques
2 options :
Chez les patientes non ménopausées après la chimiothérapie, la suppression
ovarienne peut être associée au TAMOXIFENE en général sous forme d’analogues de
la LH/RH, dont la durée de prescription est de 2 à 3 ans, après la validation par la RCP
Chez les femmes en péri-ménopause au diagnostic, il peut être proposé un inhibiteur
de l’aromatase à la suite d’un traitement adjuvant initial de 2 à 3 ans par
TAMOXIFENE
L’anti-aromatase est le standard. 1 cp/ jour 5 ans
Chez la
Il est conseillé de réaliser une ostéo-densitométrie en début et à la fin du
femme
traitement. La découverte d’une ostéoporose n’est pas une contre-indication sous
ménopausée
au diagnostic
réserve d’un traitement adapté.
Si la tolérance est médiocre (notamment ostéo-articulaire), il est possible de passer
au TAMOXIFENE (changement d’hormonothérapie à discuter en RCP)
10
3. FEMMES A RISQUE
3.1.
QUAND
ADRESSER
D’ONCOGENETIQUE ?
UNE
PATIENTE
EN
CONSULTATION
RCP oncogénétique mensuelle
Deux ou plus d’antécédents familiaux de cancer du sein dans la même branche d’hérédité.
Un antécédent familial du premier ou second degré de cancer du sein de moins de 50 ans.
Un antécédent familial de cancer de l’ovaire.
Un antécédent de cancer du sein chez l’homme.
Plusieurs foyers de cancer du sein primaires indépendants associés à un antécédent familial du
premier ou du second degré de cancer du sein
En l’absence d’antécédents familiaux :
•
Antécédent personnel de cancer du sein.
•
Age < 40 ans.
•
Type médullaire.
•
Patiente ayant un phénotype basal like.
Indication de consultation en oncogénétique (selon expertise INSERM Mars 2004)
Additionner les scores dans une seule branche parentale (paternelle ou maternelle)
5 et plus : excellente indication
3 et 4 : indication possible
2 et moins : utilité médicale faible
Anomalie BRCA prédisposante identifiée dans la famille
5
Cancer du sein chez une femme avant 30 ans
4
Cancer du sein chez une femme 30 à 40 ans
3
2
1
Cancer du sein chez un homme
4
Cancer d’une trompe
4
Cancer de l’ovaire
3
On peut nuancer le score, notamment avec un poids supérieur en cas de cancer SBR III triple négatif,
ou plusieurs foyers de cancer dans le même sein, ou cancer médullaire.
S’il n’y a pas d’anomalie génétique BRCA connue dans la famille, il faut adresser de préférence en
premier la personne qui a le plus de risque d’être porteuse de la prédisposition, c’est à dire celle qui a
le score le plus élevé ; mais les autres personnes peuvent aussi consulter notamment si la personne à
plus haut risque ne peut pas consulter et/ou si elles veulent simplement connaître la surveillance
proposée.
11
RECOMMANDATIONS INCa – AOUT 2009
3.2. FEMME PORTEUSE D’UNE MUTATION BRCA 1/2 INDEMNE
Malgré son caractère mutilant, la mastectomie bilatérale prophylactique reste la mesure la plus
efficace de prévention du risque de cancer du sein chez une femme indemne porteuse d’une mutation
BRCA1/2. Elle fait partie des options de prise en charge devant être discutées, les autres options
étant la surveillance mammaire, l’ovariectomie et les traitements médicaux dans le cadre d’essais.3.2.1
Mastectomie bilatérale prophylactique
3.2.1. Mastectomie bilatérale prophylactique
•
Les indications
La mastectomie bilatérale prophylactique peut être envisagée sur demande de la patiente qui a été
correctement informée.
Tout geste de mastectomie prophylactique doit être discuté après concertation du chirurgien et de
l’oncogénéticien impliqués dans la prise en charge de la patiente (accord professionnel). Une
consultation avec un psychologue doit systématiquement être proposée à la patiente (accord
professionnel). On veillera à ce qu’une période de réflexion pour la patiente soit respectée.
•
Bilan avant chirurgie prophylactique
Une IRM mammaire est recommandée avant la chirurgie préventive mammaire. Il n’est cependant pas
utile de la refaire si elle date de moins de 4 à 6 mois (accord professionnel).
Dans le cas où l’IRM est positive, il est recommandé de réaliser si possible une biopsie sous IRM. Une
échographie ciblée suivie d’une biopsie (en cas de lésion retrouvée) peut être une alternative. La
procédure de prélèvement du ganglion sentinelle est déconseillée lors d’une chirurgie préventive
mammaire si l’IRM est normale (accord professionnel).
•
Techniques chirurgicales
Il est recommandé d’expliquer que la mastectomie bilatérale prophylactique peut se faire selon trois
techniques (Grade C) :
-
mastectomie avec résection de peau et de la PAM ;
-
mastectomie avec conservation de l’étui cutané ;
-
mastectomie avec conservation de l’étui cutané et de la PAM.
Pour faire le choix de la technique chirurgicale, la patiente devra être informée au préalable :
-
du risque résiduel de cancer après mastectomie bilatérale prophylactique, vraisemblablement très
faible, mais qu’on ne peut pas exclure en particulier en cas de préservation cutanée et surtout de la
PAM ;
-
que les résultats esthétiques varient selon le type de mastectomie envisagé : ainsi les
mastectomies avec conservation de l’étui cutané donnent de meilleurs résultats que les
mastectomies conventionnelles et les mastectomies préservant la PAM donnent de meilleurs
résultats que celles ne conservant que l’étui ;
-
qu’aucun bénéfice fonctionnel (sensibilité, facilité d’intégration de la reconstruction au schéma
corporel, etc.) n’a été clairement démontré pour un type de mastectomie par rapport à un autre.
•
Reconstruction mammaire
12
La décision d’une reconstruction doit relever du choix de la patiente après exposé des différentes
possibilités (reconstruction ou pas, immédiate ou différée, les différentes techniques de
reconstruction) (accord professionnel). La reconstruction par lambeaux libres peut être un choix
technique retenu notamment pour des patientes ayant une exigence esthétique très importante et/ou
refusant la perspective de corps étrangers prothétiques. Si cette option intéresse ou est retenue par
la patiente, il faut alors savoir la référer, au moins pour avis, aux (rares) équipes spécialisées qui
réalisent actuellement ce type de chirurgie (accord professionnel).
•
Surveillance après mastectomie bilatérale prophylactique
Après la reconstruction, il est recommandé de proposer une surveillance clinique, avec inspection et
palpation des sites mammaires selon un rythme annuel ou biennal (accord professionnel). Aucune
imagerie systématique n’est recommandée (accord professionnel).
3.2.2 Conduite à tenir en l’absence de mastectomie bilatérale prophylactique
•
Surveillance mammaire en l’absence de mastectomie bilatérale prophylactique
Pour les femmes qui ne choisissent pas la chirurgie prophylactique mammaire, l’examen de surveillance
mammaire de référence est l’IRM avec injection de gadolinium, associée à une
mammographie/échographie à un rythme annuel (les examens sont ciblés en cas de prise de contraste
suspecte (ACR3 ou plus) (accord professionnel). Le risque de rappel ou de faux positif en particulier
avec l’IRM doit être signalé avant l’examen. Ce bilan est recommandé à partir de l’âge de 30 ans ou plus
tôt en cas de formes très précoces dans la famille (accord professionnel).
•
Ovariectomie prophylactique
L’ovariectomie est un moyen de réduite le risque de cancer du sein chez la femme indemne porteuse
d’une mutation BRCA1/2 et doit être présentée comme une option lors des discussions (Grade C). L’âge
moyen à partir duquel l’ovariectomie est généralement recommandée est de 40 ans et après
accomplissement des projets de grossesse.
Cet âge peut être modulé par le type de prédisposition (le risque lié à BRCA2 étant plus faible et plus
tardif), la présence de cancers ovariens et leur âge de survenue dans la famille, un antécédent
personnel de cancer du sein ayant induit une ménopause précoce. L’information nécessite une discussion
sur les risques, le degré de protection mammaire et ovarien, les symptômes de la ménopause et leur
possibilité de prise en charge (THS de courte durée).
Il n’y a pas de contre-indication au traitement de substitution après chirurgie ovarienne chez les
femmes non ménopausées lorsqu’il y a des symptômes liés à la castration (accord professionnel). Il
convient d’informer les patientes que le traitement substitutif pourrait réduire le bénéfice attendu de
l’annexectomie, en particulier pour les traitements au long cours (accord professionnel). Le traitement
hormonal après 50 ans n’est pas recommandé (accord professionnel), il peut être discuté au cas par cas
en présence de symptômes invalidants. Quel que soit l’âge, on recommande un traitement aux doses
minimales qui permettent le soulagement des symptômes (accord professionnel).
•
Autres traitements
La prescription d'un traitement médical à visée préventive ne peut être faite en France pour l’instant
que dans le cadre d'un protocole évaluatif (accord professionnel). : essai LIBER d’hormonothérapie
prophylactique par Létrosole versus placebo pour les femmes ménopausées (naturellement ou après
annexectomie), et sans hormonothérapie pour cancer depuis au moins un an.
Il n’y a pas lieu actuellement de contre-indiquer l’utilisation de la pilule contraceptive chez les femmes
porteuses d’une mutation BRCA 1 ou BRCA 2 (accord professionnel). Les patientes doivent être
informées des bénéfices probables de la contraception orale sur la réduction du risque de cancer de
l’ovaire (grade B).
13
3.3 FEMME PORTEUSE D’UNE MUTATION BRCA 1/2 ATTEINTE D’UN
CANCER DU SEIN (RISQUE CONTROLATERAL)
La mastectomie controlatérale immédiate, ou retardée par rapport au traitement du premier cancer,
est une option envisageable en cas de mutation documentée BRCA 1/2. Les situations sont complexes et
particulières, les décisions doivent être réfléchies et discutées au cas par cas (accord professionnel),
notamment lorsque l’on doit symétriser le sein controlatéral en cas de reconstruction du sein traité par
mastectomie.
Si la mutation n’est pas connue mais l’histoire familiale évocatrice d’un contexte héréditaire, une
consultation d’oncogénétique peut être envisagée « en urgence » dans le but d’éclaircir l’histoire
familiale et si nécessaire dans le but d’obtenir les résultats du test avant le traitement local de la
tumeur mammaire, en particulier avant la radiothérapie en cas de possibilité de traitement
conservateur (accord professionnel).
L’information et la décision du geste chirurgical uni ou bilatéral devront s’appuyer sur l’évaluation des
risques à l’aide d’algorithmes ou de nomogrammes d’aide à la décision (Adjuvant ! Online pour le risque
évolutif général du cancer, tufts-nemc.org/ibtr pour le risque de récidive locale après traitement
conservateur du côté atteint, ces risques étant à mettre en balance avec le risque de 25 à 30 % à 10
ans d’atteinte du côté sain) (accord professionnel).
Option s’il n’y a pas de mastectomie : essai LIBER.
3.4 FEMME NON PORTEUSE D’UNE MUTATION BRCA 1/2 A RISQUE
GENETIQUE PROBABLE
Une mastectomie bilatérale peut être envisagée dans le cas où il existe une volonté d’attitude
préventive de la part de la femme et une forte présomption de prédisposition génétique, notamment en
cas d’antécédent personnel de cancer (accord professionnel). Compte tenu de la complexité de cette
situation, la décision relève d’une approche multidisciplinaire avec au minimum le chirurgien et
l’oncogénéticien impliqués dans la prise en charge de la patiente.
L’annexectomie ne doit pas être envisagée, sauf dans les cas où les cancers ovariens ont été rapportés
dans la famille (accord professionnel).
14
4. INDICATIONS THERAPEUTIQUES
4.1. SITUATIONS CLINIQUES
4.1.1.
Carcinome in situ
Traitement chirurgical conservateur possible
avec marge supérieure à 2 mm
En fonction du volume des lésions et du sein
OUI
NON
Standard :
. Mastectomie partielle
. Reprise si marges insuffisantes
Standard :
Mastectomie totale et ganglion sentinelle si
carcinome intracanalaire de haut grade
Options
Prélèvement ganglionnaire si :
- carcinome intratracanalaire de haut grade
- ou foyer > 30 mm
Options :
. mastectomie totale + reconstruction immédiate
. mastectomie partielle (marges saines) et ganglion
sentinelle + radiothérapie
Radiothérapie du sein
Bilan d’extension
Pas de bilan d’extension dans les carcinomes intracanalaires puisqu’il n’y a pas de risque
métastatique.
Traitements
Voir les rubriques chirurgie et radiothérapie (principes de prise en charge). L’hormonothérapie
n’est pas un standard dans le traitement des carcinomes in situ. Elle est en cours d’évaluation.
15
Recommandations INCa – octobre 2009
4.1.1.1
Contexte clinique et objectifs
Parmi les cancers du sein in situ, on distingue les carcinomes canalaires in situ (CCIS) et les carcinomes
lobulaires in situ (CLIS).
Les carcinomes canalaires in situ (CCIS) représentent 85 % à 90 % des cancers du sein in situ soit 7
à 8 000 nouvelles patientes par an. Leur incidence est en augmentation du fait de la généralisation du
dépistage. Malgré un bon pronostic avec une survie globale à 10 ans supérieure à 95 %, le taux de
récidive invasive peut atteindre 13 % en cas de traitement conservateur sans radiothérapie.
Les recommandations de prise en charge des patientes atteintes de CCIS répondent à un réel enjeu de
santé publique au regard de leur fréquence, de leur incidence en augmentation et de l’importance d’une
prise en charge initiale de qualité.
Les carcinomes lobulaires in situ (CLIS) représentent environ 10 à 15 % des cancers du sein in situ
soit approximativement 0,5 à 3,8 % de l’ensemble des cancers du sein. Du fait de cette relative rareté,
la prise en charge est actuellement très peu standardisée.
Les recommandations de prise en charge des patientes atteintes de CLIS ont pour objectif d’identifier
pour la première fois en France les attitudes cliniques de référence sur la base des données
aujourd’hui disponibles.
4.1.1.2
Stratégie diagnostique devant une anomalie mammaire radiologique ou clinique
➣ Découverte d’une anomalie radiologique lors d’un dépistage organisé (ou individuel) (90 % des
cas)
●
Examen clinique
●
Imagerie
-
●
Mammographie et échographie bilatérales
Si facteur de risque1 : IRM mammaire peut être discutée
Histologie
-
Si ACR 4 et 52 : prélèvement biopsique systématique
Si ACR 32 : la réalisation d’un prélèvement biopsique peut être discutée
➣ Découverte d’une anomalie clinique, masse palpable, écoulement, maladie de Paget (10 % des
cas)
En cas de masse palpable :
●
Examen clinique
●
Imagerie :
-
●
Histologie :
-
Prélèvement biopsique systématique
En cas d’écoulement séro-sanglant :
●
Examen clinique
●
Imagerie :
-
●
Si facteur de risque1 : IRM mammaire peut être discutée
Pas de galactographie
Histologie :
16
-
Pyramidectomie chirurgicale
En cas de maladie de paget :
●
Examen clinique
●
Imagerie :
-
●
mammographie et échographie bilatérales
si absence d’anomalie mammographique et/ou échographique: IRM mammaire
Histologie :
-
biopsie cutanée mamelonnaire
1. Haut risque de type génétique, sein de classe de densité 4, irradiation thoracique antérieure.
2. Selon la classification en catégories BI-RADS de l’American College of Radiology (ACR)
(modifiées par l’ANAES en février 2002) [ANON2003].
Modalités techniques du prélèvement biopsique :
En cas de calcifications :
-
macrobiopsie par voie percutanée utilisant un système à aspiration
-
microbiopsie par voie percutanée si macrobiopsie techniquement non réalisable
En cas de masses palpables et radiologiques :
-
microbiopsie par voie percutanée
Si impossibilité technique de réaliser une biopsie percutanée :
-
biopsie chirurgicale
17
4.1.1.3
Prise en charge thérapeutique d’un carcinome canalaire in situ
Le diagnostic de CCIS est fait sur l’examen anatomopathologique d’un prélèvement biopsique.
Le traitement de première intention, quand il est réalisable, est un traitement conservateur reposant
sur la chirurgie conservatrice du sein associée à une radiothérapie.
OUI
La chirurgie conservatrice est-elle réalisable3 ?
CHIRURGIE CONSERVATRICE DU SEIN
-
Sans examen extemporané
-
Sans curage axillaire
OUI
La marge de tissu sain
est-elle ≥ 2 mm ?
RADIOTHÉRAPIE
Dose minimale de 50 Gy
en 25 fractions
-
Pas d’irradiation
ganglionnaire
Une surimpression peut
être discutée notamment
dans le cadre d’essais
cliniques4. Elle ne doit
pas être le traitement
de rattrapage d’un
traitement chirurgical
insuffisant
MASTECTOMIE TOTALE SIMPLE
-
Si lésion palpable ou suspicion de microinvasion sur image radiologique ou sur
biopsie : ganglion sentinelle
NON
-
Sans curage axillaire
Avec reconstruction mammaire immédiate ou différée
Si lésion palpable, suspicion de micro-invasion sur image
radiologique ou sur biopsie, ou lésion étendue de haut
grade : ganglion sentinelle
Si mastectomie pour lésion étendue non de haut grade :
ganglion sentinelle peut être discuté
NON
REPRISE CHIRURGICALE
Trois modalités sont
possibles :
Ré-excision avec
obtention de marges ≥
à 2 mm puis
radiothérapie
Mastectomie de 2e
intention
Mastectomie de 3e
intention si ré-excision
non satisfaisante
3. La chirurgie conservatrice est dite réalisable si elle permet l’obtention de berges saines, garantit un résultat esthétique et
que la patiente l’accepte.
4. Registre des essais cliniques publié sur le site de l’INCa www.e-cancer.fr.
18
4.1.1.4
Prise en charge thérapeutique de la récidive d’un carcinome canalaire in situ traité
Une récidive doit être suspectée devant l’apparition d’une nouvelle anomalie clinique ou radiologique en
cours de surveillance
Des prélèvements percutanés à visée diagnostique sont alors recommandés.
OUI
Un traitement conservateur a-il été réalisé ?
La récidive est-elle invasive ?
NON
RECIDIVE IN SITU
APRÈS TRAITEMENT
CONSERVATEUR
Mastectomie totale
Reconstruction
mammaire immédiate
ou différée
Pas de ganglion
sentinelle
Pas de curage
axillaire immédiat
Si découverte d’un
cancer infiltrant sur
mastectomie : Curage
secondaire
NON
La récidive est-elle invasive ?
OUI
RECIDIVE INVASIVE
APRÈS TRAITEMENT
CONSERVATEUR
Mastectomie totale
Curage axillaire
homolatéral
Traitement médical
adjuvant et/ou
radiothérapie à
discuter
Reconstruction
mammaire immédiate
ou différée à discuter
en fonction des
traitements associés
NON
RECIDIVE IN SITU
APRÈS MASTECTOMIE
Excision au large
avec berges saines
Pas de curage
axillaire
Radiothérapie de
paroi peut être
discutée
OUI
RECIDIVE
INVASIVE APRÈS
MASTECTOMIE
Stratégie
thérapeutique à
définir en
réunion de
concertation
pluridisciplinair
e après bilan
d’extension
locorégional
complet
19
4.1.1.5
Prise en charge thérapeutique d’un carcinome lobulaire in situ
Le diagnostic de CLIS est fait sur l’examen anatomopathologique d’un prélèvement biopsique.
La prise en charge thérapeutique est orientée par la classification LIN (lobular intraepithelial
neoplasia) divisée en trois catégories (LIN 1 à 3) (OMS 2003).
Prélèvement biopsique :
Néoplasies lobulaires intra-épithéliales (LIN)
LIN 1
Surveillance
En cas de facteurs de
risques ou de
discordance
radiopathologique : une
biopsie chirurgicale
peut être discutée
LIN 2
Biopsie chirurgicale
- Surveillance
LIN 3
- Exérèse chirurgicale
SI LIN3 de TYPE 15
Surveillance
- Pas de reprise
chirurgicale si
berges atteintes
SI LIN3 de TYPE 2 OU
35
Obtention de berges
saines pour le
contingent
pléiomorphe et/ ou le
contingent avec
nécrose et/ou bague
à chatons
Radiothérapie du
sein peut être
discutée
Surveillance
5. Type 1 : LIN 3 classique; Type 2 : LIN 3 avec contingent pléiomorphe et/ou bague à chatons;
Type 3 : LIN3 avec nécrose
20
4.1.1.6
Surveillance des cancers du sein in situ traités
Surveillance après traitement conservateur :
●
Examen clinique annuel
●
Imagerie
-
Première mammographie de contrôle à 6 mois de la fin de la radiothérapie adjuvante.
Mammographie et échographie bilatérales annuelles.
Situations particulières
-
Pour les femmes jeunes, une surveillance clinique biannuelle les 5 premières années est
recommandée.
-
Chez les patientes porteuses d’une mutation BRCA1/BRCA2 ou à haut risque de cancer du sein6,
une surveillance par IRM mammaire bilatérale annuelle est recommandée.
-
Si la surveillance est difficile par mammographie et échographie (sein très dense ou très
remanié et femme jeune < 40 ans), une surveillance par IRM mammaire peut être discutée.
Surveillance après mastectomie :
●
Examen clinique annuel
●
Imagerie
- Mammographie et échographie controlatérales annuelles.
Situations particulières
Chez les patientes porteuses d’une mutation BRCA1/BRCA2 ou à haut risque de cancer du sein6, une
surveillance par IRM mammaire controlatérale annuelle est recommandée.
DANS TOUS LES CAS :
-
Aucun examen de recherche des métastases n’a de place dans la surveillance des CCIS traités.
Il n’y a aucune indication du dosage des marqueurs tumoraux sériques.
6. Haut risque génétique cancer du sein : tests génétiques négatifs mais histoire familiale conférant un risque absolu cumulé > à
30 %.
Groupe de travail :
Bruno Cutuli, oncologue radiothérapeute, Polyclinique de Courlancy, Reims (coordonnateur)
Laurent Arnould, pathologiste, Centre George-François Leclerc, Dijon
Béatrice Barreau, radiodiagnosticien, Centre Futura, Anglet
Jean-Pierre Bellocq, pathologiste, CHU, Strasbourg
Pascal Bonnier, gynécologue oncologue, Institut de chirurgie et d’oncologie gynécologique et mammaire, Hôpital Beauregard,
Marseille
Alain Fignon, chirurgien gynécologue obstétricien, Clinique de l’Alliance, Saint-Cyr
Eric Fondrinier, chirurgien, Centre Sein Godinot, Reims
Alain Fourquet, radiothérapeute, Institut Curie, Paris
Claire Lemanski, radiothérapeute, Centre Val d’Aurelle, Montpellier
Anne Lesur, oncologue sénologue, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy
Brigitte Sigal-Zafrani, pathologiste, Institut Curie, Paris
Christine Tunon de Lara, chirurgien gynécologue, Institut Bergonié, Bordeaux
Coordination :
Sophie Rousmans, méthodologiste, département des recommandations pour les professionnels de santé, Institut National du
Cancer
Lise Bosquet, responsable des méthodologistes et des documentalistes, département des recommandations pour les
professionnels de santé, Institut National du Cancer
Valérie Mazeau-Woynar, médecin, responsable du département des recommandations pour les professionnels de santé, Institut
National du Cancer
21
4.1.2.
Carcinome infiltrant
Bilan clinique
Classification TNM
Microbiopsie diagnostique + biopsie cutanée
T inflammatoire
PEV 2 PEV 3
non
oui
Bilan d’extension complet :
- biologique
Tumeur opérable d’emblée ?
- RP
non
oui
- Echo abdominale
- Scintigraphie osseuse
- Autres examens sur signes d’appel
Traitement des
tumeurs localement
avancées
Traitement chirurgical
des tumeurs opérables
d’emblée
- Pas d’indication actuelle de TEP-SCAN
Traitement médical des T. inflammatoires
Pas d’indication de chirurgie première
Définitions
Tumeur inflammatoire : rougeur ou chaleur locale
Tumeur non opérable d’emblée : tumeur classée T3 et/ou N0,N1
22
4.1.3
Cancer du sein inflammatoire (T4D)
Diagnostic affirmé :
microbiopsie diagnostique
biopsie cutanée
Bilan d’extension complet
Chimiothérapie néo-adjuvante
(de préférence dans le cadre d’un essai thérapeutique)
Evaluation de la réponse clinique après 3 cures
Réponse tumorale ou stabilisation ?
non
oui
RCP pour poursuite traitement
Poursuite chimiothérapie total 6 à 8 cures
RCP pour définir les modalités de la
chirurgie :
mammectomie
- standard : mastectomie totale
- cas particuliers :
• RT avant la chirurgie si persistance
de signes inflammatoires
Radiothérapie
+
Hormonothérapie si RH+
23
4.2. CHIRURGIE
4.2.1.
Chirurgie des tumeurs opérables d’emblée
Tumeur opérable d’emblée par chirurgie conservatrice : tumeur permettant une exérèse complète avec
résultat esthétique satisfaisant et des marges histologique saines et suffisantes.
Tumeur opérable d’emblée par
chirurgie conservatrice ?
(tumeur non multifocale)
non
oui
Standard :
Standard :
Mastectomie radicale de Patey après
confirmation anatomo-pathologique
Mastectomie partielle après confirmation anatomopathologique et prélèvement ganglionnaire (curage
ganglionnaire ou ganglion sentinelle pour les tumeurs
de moins de 2 cm)
Option :
Option :
Mastectomie radicale de Patey après confirmation
anatomo-pathologique si demande de la patiente
Bilan d’extension
Bilan d’extension
Traitement médical adjuvant
Radiothérapie
Bilan d’extension après chirurgie
Envahissement ganglionnaire axillaire ?
Non
Oui
Indication de chimiothérapie ou
hormonothérapie
Non
Oui
Bilan d’extension complet :
. RP
. Echographie abdominale
. Pas de bilan
systématique
. Examen sur
signes d’appel
clinique
. RP
. Scintigraphie osseuse
. Echographie abdominale
. Autres examens : sur signe d’appel
clinique
. scintigraphie osseuse
. Autres examens : sur signe
d’appel clinique
. Pas d’indication actuelle de TEP
scanner
24
4.2.2.
Tumeurs non opérables d’emblée
Cf. chimiothérapie néo-adjuvante
4.3. TRAITEMENTS MEDICAUX
4.3.1.
Traitements médicaux adjuvants
4.3.1.1
Patiente ménopausée HER 2 positif
Statut ganglionnaire axillaire ?
N-
Taille < ou = 1 cm
Et SBR I
Et RH positif
N+
Taille > à 1 cm
Ou SBR II et III
Ou RH –
Standard :
Standard :
Standard :
Pas de traitement médical
adjuvant
Chimiothérapie
Chimiothérapie
. anthracyclines et taxanes
de façon séquentielle
. anthracyclines et taxanes
. 6 cures
. 6 cures
. HERCEPTIN® de façon
concomitante ou
séquentielle
concomitante ou
séquentielle
Hormonothérapie si RH+ :
Anti-aromatase
Anti-aromatase
25
4.3.1.2
Patiente non ménopausée HER 2 positif
N-
Taille ≤ 1 cm
N+
Taille > 1 cm
Et SBR I
Ou SBR II et III
Et RH positif
Ou RH –
Et âge > 35 ans
Ou âge < 35 ans
Pas de traitement
médical adjuvant
Chimiothérapie
Chimiothérapie
. Anthracyclines et taxanes
. Anthracyclines et taxanes
. 6 cures
. 6 cures
concomitante ou
séquentielle
concomitante ou
séquentielle
Tamoxifène
Tamoxifène
Options :
. Si âge < 40 ans : rajout d’un
analogue de la LH-RH pendant 2
à 3 ans en plus du Tamoxifène
(en fonction de la vitesse de
survenue de l’aménorrhée sous
chimiothérapie)
. Inclure dans des essais cliniques
26
4.3.1.3
Patiente ménopausée, HER 2 négatif
N-
• T > 2 cm quelque soit le
grade, quelque soit RH
• T < 2 cm et grade II ou III
ou RH négatif
N+
Cas particulier :
Standard :
T ≤ 2 cm et grade I
Chimiothérapie par
anthracyclines et taxanes
de façon concomitante ou
séquentielle puis
hormonothérapie par antiaromatase si RH positif
et RH positif
Options :
Standard
Standard :
. Chimiothérapie avec
anthracyclines
. puis hormonothérapie
si RH +
Pas de traitement
standard
2 options :
Options :
. hormonothérapie
par anti-aromatase
Hormonothérapie par
anti-aromatase seule si :
. pas de traitement
Hormonothérapie par antiaromatase seule si grade I
et RH fortement +
et âge > ou égal à 60
ans
. T < ou égale à 2 cm
. et grade II
. et RH fortement +
. et fonction de l’âge
(âge > ou égal à 60 ans
par exemple)
27
4.3.1.4
Patiente non ménopausée, HER 2 négatif
N-
.T > 2 cm quel que soit le
grade et RH
.T< 2 cm et grade II ou III
et RH négatif
. âge inférieur à 35 ans
N+
Cas particulier :
Standard :
T < ou égal 2 cm
. Chimiothérapie avec anthracyclines et
taxanes de façon concomitante ou
séquentielle
et grade I
et âge > 35 ans
et RH positif
. puis hormonothérapie par Tamoxifène
si RH positif
Options :
Standard
Standard :
. Chimiothérapie avec
anthracycline
Pas de traitement standard
. puis hormonothérapie par
Tamoxifène si RH positif
Options :
2 options :
Si âge < 40 ans : rajout d’un analogue
de la LH-RH pendant 3 ans en plus du
Tamoxifène (en fonction de la vitesse
de survenue de l’aménorrhée sous
chimiothérapie)
. Tamoxifène
ou inclusion dans des essais cliniques
. pas de traitement
Si âge < 40 ans : rajout d’un
analogue de la LH-RH pendant
2 à 3 ans en plus du
Tamoxifène (en fonction de la
vitesse de survenue de
l’aménorrhée sous
chimiothérapie)
ou inclusion dans des essais
cliniques
28
4.3.2.
T2>3 cm, T3, T4 a,b,c, N0, N1, N2, PEV1, M0
PEV1 et/ou adénopathies volumineuses
OUI
NON
Pas de standard
Avis RCP
Pas de standard
Avis RCP
Chimiothérapie néoadjuvante recommandée
+ HERCEPTIN si
Chimiothérapie néoadjuvante recommandée
+ HERCEPTIN si
surexpression HER2
surexpression HER2
Evaluation après 3 cures
Evaluation après 3 cures
Réponse ou
stabilisation
Progression
Poursuite
chimiothérapie
Avis RCP
Progression
Réponse ou
stabilisation
Mammectomie + CA,
3 à 5 cures de
chimiothérapie
Radiothérapie locorégionale
Hormonothérapie si
RH +
Poursuite
chimiothérapie
Evaluation après 6 à 8 cures
Evaluation après 6 à 8 cures
Accessible à un
traitement
conservateur
Non accessible à un
traitement
conservateur
Mastectomie partielle
et CA
Hormonothérapie si
RH+
NB :
Mammectomie et CA
Hormonothérapie si
RH+
Accessible à un
traitement
conservateur
Mastectomie
partielle et CA
Hormonothérapie si
RH+
Non accessible à
un traitement
conservateur
Mammectomie et
CA
Hormonothérapie si
RH+
- Si Her 2 négatif, privilégier 3 TAXOTERE puis 3 FEC 100.
- Consultation chirurgicale recommandée avant de débuter la chimiothérapie
29
4.4. RADIOTHERAPIE
4.4.1.
Radiothérapie après chirurgie
TRAITEMENT
CONSERVATEUR ?
Oui
Non
RADIOTHERAPIE
SYSTEMATIQUE
ATTEINTE
GANGLIONNAIRE ?
Oui
Non
Atteinte ganglionnaire ?
Oui
Non
• Sein 50 Gy +
surimpression du
lit tumoral
• CMI 46 Gy
• Sus-claviculaire +
élargi : 46 Gy
Surimpression du lit
tumoral en
électrons, photons
ou curiethérapie
• Sein 50 Gy +
surimpression du lit
tumoral
• RXT des aires
ganglionnaires si
lésion interne ou
centrale > 20 mm
Radiothérapie
systématique
• paroi thoracique : 50
Gy + surimpression du
lit tumoral
• CMI 46 Gy
Sus-clav. + élargi 46 Gy
Radiothérapie si :
• T > 5 cm
• âge < 35 ans
• lésions
multicentriques
• emboles vasculaires
ou lymphatiques
péritumorales
étendues
• infiltration du
pectoral, du mamelon,
de la peau
• résection
insuffisante ou limite
< 1 mm
CMI : chaîne mammaire interne
4.4.2.
Radiothérapie en cas de chimiothérapie néo-adjuvante
Traitement conservateur ?
Non
• Radiothérapie en fonction des
données cliniques avant la
chimiothérapie
• Systématique en cas
d’envahissement ganglionnaire
Oui
• Radiothérapie systématique
- sein : 50 gy + complément
- ganglionnaire en fonction
des données cliniques,
pré-cliniques et de
l’envahissement
ganglionnaire
30
5. SURVEILLANCE
Examen clinique
à 4 mois de la fin du traitement
puis tous les 6 mois pendant les 5 premières années et ensuite
annuellement
Mammographie
annuelle (+ échographie)
la première à 6 mois de la fin de la radiothérapie
Examen gynécologique
annuel
Examens complémentaires
RP, échographie hépatique, scintigraphie osseuse, marqueurs, ne
sont jamais prescrits à titre systématique mais seulement en cas
de signe d’appel
31
6. ANNEXES
6.1. PRISE EN CHARGE DES GANGLIONS SENTINELLES PAR LES
PATHOLOGISTES
Aucun standard n'est défini à l'heure actuelle quant à la procédure d'analyse de ces ganglions en
anatomie pathologique.
Une analyse per opératoire du ganglion sentinelle est possible et peut permettre de compléter
d'emblée le curage si le ganglion sentinelle est envahi. Elle ne permet pas de détecter les cellules
isolées ou les micrométastases.
L'examen histopathologique définitif des ganglions sentinelles nécessite :
- une inclusion en totalité de ces ganglions
- une analyse sur coupes sériées en histologie standard, complétée par une analyse en
immunohistochimie (Ac anticytokératine), si négatif en histologie standard
6.2. GRADE HISTOPRONOSTIQUE
L'importance du grade histopronostique en temps que facteur pronostique important et indépendant
dans les cancers du sein n'est plus à démontrer ; le système le plus utilisé étant le grade SBR (ScarffBloom-Richardson).
Il est actuellement recommandé (SOR sein 2001) d'utiliser le grade proposé par Elston et Ellis,
système SBR modifié, de valeur pronostique équivalente, et de reproductibilité supérieure.
Le grade s'applique à tous les carcinomes infiltrants sauf aux carcinomes médullaires. Il ne s'applique
pas aux carcinomes in situ.
Le grade prend en compte trois critères histologiques, cotés de 1 à 3, décrits dans le
tableau ci-dessous
1) Différenciation tubulo-glandulaire : proportion de tubes ou glandes dans la tumeur (en % de
surface tumorale)
> 75 % : Tumeur bien différenciée
10-75 % : Tumeur moyennement différenciée
< 10 % : Tumeur peu différenciée
2) Pléomorphisme nucléaire : degré d'atypie apprécié sur la population tumorale prédominante
Noyaux petits, réguliers, uniformes
Pléomorphisme modéré
Variations marquées de taille, de forme, avec nucléoles proéminents
3) Nombre de mitoses (à compter sur 10 champs au grossissement x 400 ; valeurs définies pour un
champ de 0,48 mm ; calibrage du microscope nécessaire pour des champs différents)
0 à 6 mitoses
7 à 12 mitoses
> 12 mitoses
Score
1
2
3
1
2
3
1
2
3
Le total des scores aboutit à un :
- grade I : total des scores de 3 à 5
- grade II : total des scores de 6 et 7
- grade III : total des scores de 8 et 9
32
6.3. EVALUATION DU STATUT C-ERB-B2 (HER2_NEU)
Actuellement, pour tout nouveau cas de cancer du sein invasif, la connaissance du statut c-erb-B2 de la
tumeur est indispensable pour établir le plan thérapeutique de la patiente.
• L'évaluation du statut c-erb-B2 est effectuée sur un bloc de paraffine représentatif de la
tumeur. Elle peut être réalisée à posteriori sur du matériel d'archives.
• La fixation formolée est recommandée, nécessaire à la réalisation des techniques d'hybridation.
• La méthode immunohistochimique est considérée comme la première option pour l'évaluation du
statut C-erb-B2 (faible coût, réalisable en routine).
6.3.1
Trois méthodes sont disponibles, recherchant :
• l'amplification du gène
hybridation in situ en fluorescence (FISH)
hybridation in situ par sonde chromogène (CISH)
• la surexpression de la protéine HER2
immunohistochimie
6.3.2
Recommandations pour la détermination du statut C-erb-B2 par
immunohistochimie :
• suivre les recommandations des tests standardisés commercialisés
• calibrer sa technique selon les recommandations déjà publiées Réf : Penault-Llorca F, et coll,
Ann pathol. 2002 - 22 :150-157
• éviter les hypofixations et surfixations
• mettre en place des procédures d'assurance-qualité internes et externes
6.3.3
Critères de positivité en immunohistochimie :
• Evaluer le marquage au niveau des structures invasives
• Vérifier le niveau de positivité des témoins internes et externes
• Utiliser la grille de réponse standardisée (grille herceptest)
Tumeurs c-erb-B2 2+ : marquage membranaire complet d'intensité moyenne dans plus de 10 %
des cellules tumorales infiltrantes ; il est nécessaire de contrôler par hybridation
Tumeurs c-erb-B2 1+ : marquage incomplet de plus de 10 % des cellules tumorales infiltrantes
Tumeurs c-erb-B2 0 : absence de marquage des cellules tumorales infiltrantes
Tumeurs c-erb-B2 3+ : marquage membranaire intense et complet de plus de 10% des cellules
tumorales infiltrantes
6.3.4
Critères de positivité en FISH :
La technique FISH (et CISH) détecte l'amplification du gène. Les acides nucléïques étant moins
sensibles à la fixation que les épitopes antigéniques, permettent de contrôler les cas 2+ ou
d'interprétation difficile en immunohistochimie.
• comptage d'au minimum 50 noyaux (30 sur microbiopsie)
33
• technique avec sonde du centromère du 17 et HER 2 : amplification définie par un rapport
HER2/17 ≥ 2,2
• technique avec sonde HER 2 seule : amplification définie par un nombre de copies HER2 ≥ 5
Niveau de positivité requis en immunohistochimie pour la mise sous traitement par trastuzumab :
seules les tumeurs 3+ et les tumeurs 2+ ET FISH ou CISH+ sont éligibles pour ce traitement ciblé.
6.4. EVALUATION DES RECEPTEURS HORMONAUX
La connaissance du statut des récepteurs hormonaux (RH) est indispensable dès le diagnostic pour
toute tumeur invasive (valeur prédictive de réponse aux traitements antihormonaux).
L'évaluation par immunohistochimie est maintenant le standard. Elle remplace le dosage biochimique et
nécessite la mise en place de contrôle qualité.
La détermination des RH s'effectue à partir des blocs de paraffine représentatifs de la tumeur et
peut être réalisée à posteriori sur du matériel d'archives. L'évaluation s'effectue au niveau des
structures tumorales invasives pour les deux récepteurs, oestrogènes (RE) et progestérone (RP).
Le seuil de positivité est fixé à 10 % de cellules marquées (quelle que soit l'intensité du marquage).
ANALYSE DES PIECES OPERATOIRES APRES CHIMIOTHERAPIE
La réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante est évaluée d'une part cliniquement et radiologiquement
et d'autre part par l'analyse macro et microscopique de la pièce opératoire.
L'évaluation de la réponse thérapeutique par le pathologiste est essentielle. Elle détermine le choix des
traitements mis en place après la chirurgie et intervient dans le pronostic de la maladie.
La prise en charge par les pathologistes des pièces opératoires mammaires après chimiothérapie,
nécessite une bonne coordination multidisciplinaire avec les chirurgiens, radiologues et oncologues.
Il n 'existe pas de standardisation quant à l'évaluation histologique de la réponse à la chimiothérapie.
Les procédures d'analyse varient selon les équipes et le protocole de recherche clinique utilisé,
répondant à des classifications intégrant les reliquats cliniques et histologiques, mammaires et
ganglionnaires (Classification de Chevallier, classification de Satafoff pour les plus utilisées).
L'étude histologique des pièces d'exérèse mammaire nécessite un échantillonnage soigneux. Une
confrontation clinico-pathologique est indispensable pour vérifier que la zone tumorale initiale est
présente dans la pièce opératoire.
Le compte rendu histologique doit faire apparaître :
- La taille du reliquat tumoral mammaire macroscopique, s'il existe, et/ou le nombre de blocs avec
reliquat tumoral/nombre de blocs examinés
- La « qualité » du résidu tumoral : cellularité de la zone tumorale, mitoses, composante in situ,
remaniements associés du stroma (fibrose, remaniements inflammatoires.)
- Le statut ganglionnaire et le nombre de ganglions examinés ; des précisions sur la présence ou
non de cellules tumorales résiduelles et sur l'existence ou non de remaniements fibroinflammatoires ganglionnaires sont souhaitables.
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Classification de Chevallier
1. absence de toute cellule tumorale histologiquement, et pas de métastase axillaire
2. présence de carcinome in situ dans le sein, sans cellule tumorale invasive ET pas de métastase
axillaire
3. présence de cellules carcinomateuses résiduelles avec altérations stromales comme de la sclérose et
de la fibrose
4. peu ou pas de modifications de l'apparence de la tumeur
Classification de Sataloff
Tumeur primaire mammaire
- TA : effet thérapeutique total ou presque total
- TB : effet thérapeutique de plus de 50 % mais pas total
- TC : moins de 50 % d'effet thérapeutique
- TD : pas d'effet thérapeutique
Ganglions axillaires
- NA : évidence d'un effet thérapeutique, pas de maladie résiduelle
- NB : pas de métastase ou d'effet thérapeutique
- NC : évidence d'un effet thérapeutique mais métastase axillaire toujours présente
- ND : métastase axillaire toujours présente et viable et pas d'effet thérapeutique
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