Atteintes cutaneo-muqueuses - Réseau Onco-Poitou

Prise en charge
des atteintes cutanéo-muqueuses
du patient suivi en oncologie
Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 2/22
Sommaire
INTRODUCTION
3
RADIOTHERAPIE
Conseils et surveillance
Généralités
Tête et cou
Sein
Abdomen et pelvis
Thorax
Lésions des tissus mous
Evaluation
Traitement des épithélites
Prises en charge spécifiques
ORL
Gynécologie
4
4
4
4
6
6
7
7
8
8
9
9
10
CHIMIOTHERAPIE Les différentes toxicités cutaneo-muqueuses
Système capillaire et pileux
La mucite
Le syndrome mains-pieds
Les ongles (mains et pieds)
Les éruptions cutanées
La photosensibilisation
Le dessèchement de la peau
11
11
12
14
15
16
16
17
PLAIES TUMORALES
18
LA DOULEUR
19
LES STOMIES
20
CONCLUSION
21
BIBLIOGRAPHIE
22
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Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 3/22
INTRODUCTION
Jusqu’à ce jour, chaque service d’oncologie assurait différemment les soins d’un patient présentant
des réactions cutanées pendant son traitement en cancérologie : chimiothérapie et/ou radiothérapie.
Dans le cadre du Réseau Onco-Poitou-Charentes, notre groupe de travail composé de soignants de
la région a mis en commun ses techniques de soins et ses protocoles pour élaborer un guide de
bonnes pratiques.
Ce document a pour vocation d’optimiser et d’harmoniser les pratiques cliniques dans
ce secteur de soins.
Il recense les différentes précautions à prendre, la surveillance et les soins à assurer selon les zones
anatomiques concernées et les traitements dispensés (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie ou
surveillance seule).
Il est rédigé à l’intention des professionnels de santé.
Vous retrouverez tout au long de ce document des éléments visant à faciliter la lecture et la
compréhension de tous :
Les éléments encadrés de deux lignes bleues
permettent de mettre en avant des informations clés
comme les définitions.
Définition
Sont des tumeurs en place :
Dans les plis inguinaux …
Protocole d’utilisation…
L’irradiation de la sphère ORL …
Les Protocoles d’utilisation détaillent les
objectifs, applications et conseils à donner aux
patients pour tel ou tel usage.
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RADIOTHERAPIE
Conseils et surveillance
Généralités
Avant de débuter la radiothérapie et jusqu’à au moins 15 jours après la fin du traitement :
Veiller à ne pas effacer le marquage à la peau lors de la toilette
Peau propre et sèche : utiliser un savon surgras de préférence liquide, faire la toilette à
mains nues suivie d’un rinçage abondant. Séchage doux par tamponnement, si besoin
terminer à l’aide d’un sèche-cheveux à froid
N’utiliser aucune crème ni lait corporel avant la séance
Ne pas utiliser d’alcool, de parfum sur une zone irradiée car assèche et irrite la peau
Eviter déodorant spray ou stick, l’utilisation d’une pierre d’Alun comme déodorant est
tolérée mais après la séance
Eviter tout bain prolongé (+ d’une demi-heure) en mer et en piscine, puis rincer
abondamment à l’eau claire, éviter les bains chauds et les saunas
Ne pas s’épiler. Se raser avec beaucoup de précaution, pas trop près et si possible avec un
rasoir électrique car risque d’irritation de la peau
Surveiller l’état cutané des zones irradiées et signaler toute modification ou gêne
Porter des vêtements en coton, pas de linge irritant
Bannir l’exposition au soleil. Le cas échéant bien penser à se protéger (vêtements sur les
zones irradiées et crèmes haute protection)
Ne pas porter de bijou au niveau des zones irradiées pendant la séance et même pendant
tout le traitement
Ne pas utiliser de sparadrap
S’alimenter correctement : risque cutané majoré si déséquilibre alimentaire
Penser à boire suffisamment pour une bonne hydratation et éviter la déshydratation (1 litre
à 1 litre et demi d’eau, tisane… par jour)
Eviter le tabac. Supprimer si possible la cigarette car les réactions sont augmentées par la
mauvaise oxygénation cutanée
Pouvoir toujours montrer les ordonnances pour signaler tous les traitements en cours
Evaluer et tracer la douleur (échelles) lors de chaque rencontre
Etablir l’IMC dès le début de la prise en charge et le tracer
Tête et cou
Conseils à donner aux patients
Se raser si possible avec un rasoir électrique ou tout au moins avec beaucoup de
précautions et pas trop près. Ne pas utiliser d’après-rasage, de parfum, d’eau de toilette,
d’eau de Cologne, de baume hydratant ni crème hydratante parfumée sur la zone traitée
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En cas d’irradiation de l’encéphale, risque de chute des cheveux transitoire, utiliser un
shampoing doux, brossage doux des cheveux, pas de coloration des cheveux pendant la
durée des traitements
Eviter tous les cols de chemise, les cols roulés et les écharpes en laine. Porter des
vêtements en coton
En été protéger la zone irradiée avec un foulard en coton ou un chapeau en extérieur et
laisser la zone irradiée découverte en intérieur
Hygiène bucco-dentaire après chaque repas et bains de bouche 6 à 10 fois par jour, selon le
cas et l’importance de la dégradation : au sérum bicarbonaté ou au cola ou sucer ananas frais
ou en boîte ou en glaçon
Supprimer les produits irritants dans l’alimentation : moutarde, épices, vinaigrette, agrumes,
toute boisson alcoolisée (apéritif, bière, vin…)
Supprimer la cigarette qui majore l’assèchement buccal
Surveillance
Surveiller la stabilité du poids au moins une fois par semaine
Vérifier la prescription des bains de bouche et gargarismes et s’assurer de la bonne
réalisation du soin
Surveiller l’apparition d’une mucite
Surveiller le changement de pigmentation de la peau, l’état des lobes des oreilles
Vérifier la prescription et/ou la technique d’utilisation des gouttières fluorées
Surveiller l’apparition de troubles neuropsychologiques, céphalées, nausées
PROTOCOLE POUR L’UTILISATION DES GOUTTIERES FLUOREES
L’irradiation de la sphère ORL entraîne une diminution, voire une disparition, de la sécrétion salivaire.
Objectif :
Eviter l’apparition de caries et le risque de déchaussement, suite à la modification de la quantité et de la
qualité de la salive, après radiothérapie.
Application :
Protocole d’utilisation des gouttières fluorées aux patients traités sur la sphère ORL.
Consignes à donner aux patients :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Se brosser les dents avec un dentifrice très fluoré ( Sensigel®, Fluodontyl®…)
Déposer une goutte de gel fluoré (Fluocaryl gel 2000®, sur prescription et prise en charge
possible) dans chaque gouttière, l’étaler à l’aide d’un coton-tige et veiller à ce que le gel
fluoré ne déborde pas sur les gencives car risque d’irritation
Appliquer les gouttières pendant 4 à 5 min le soir avant le coucher
Retirer les gouttières et se rincer la bouche à l’eau
Nettoyer et sécher les gouttières avant de les ranger sur leurs empreintes pour éviter toute
déformation
Conseiller l’usage des gouttières fluorées à la fin des séances de radiothérapie et après
disparition des effets aigus, à vie ou pour une durée minimum de 5 ans
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Sein
Conseils à donner aux patients
Porter de préférence un soutien-gorge en coton sinon privilégier le port d’un débardeur ou
d’un caraco ou d’un grand mouchoir en coton afin de limiter les frottements sur la zone
irradiée
Proscrire : l’épilation de l’aisselle, le rasage, l’utilisation de crème dépilatoire
Eviter de porter un bijou en zone irradiée pendant la durée du traitement
Ne pas utiliser de déodorant alcoolisé
Précautions à prendre en cas de curage axillaire :
 Porter des gants de jardinage couvrant le bras et l’avant-bras
 Ne pas porter de charges lourdes
 Eviter l’agression du membre (prise de sang, tension, etc.)
 Eviter toute blessure
Surveillance
Surveiller le changement de pigmentation, le gonflement de la peau ou l’apparition d’une
épithélite, en particulier mamelon et plis sous mammaire
Evaluer la gêne jusqu’à la douleur
Surveiller l’apparition d’un œdème : mains, bras ou avant-bras
Surveiller particulièrement les patientes à peau très claire et/ou à forte poitrine
Abdomen et pelvis
Conseils à donner aux patients
Préférer la douche quotidienne fraîche avant la séance, ne jamais prendre de bain de siège
(dilatation des pores)
Conseiller la réalisation de la toilette intime avant chaque séance : nettoyer avec le savon
surgras, rincer abondamment et assécher si besoin au sèche-cheveux à froid
Porter des sous-vêtements amples et en coton mis à l’envers pour éviter les coutures
Favoriser l’hydratation pour éviter l’irritation intestinale ou vésicale (boire au moins 2 litres
par jour)
Si irradiation de la prostate, la vessie doit être pleine au moment de la séance
Surveillance
Vérifier l’absence de résidus de crème au moment du traitement
Surveiller l’état cutané de la zone irradiée en particulier des plis
Surveiller le poids, le transit (diarrhées), l’alimentation, absence de rétention urinaire, cystite
Surveillance digestive : ballonnements, nausées, vomissements
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Thorax
Conseils à donner aux patients
Se raser si possible avec un rasoir électrique ou tout au moins avec beaucoup de
précautions. Ne pas utiliser d’après-rasage, de parfum, d’eau de toilette, d’eau de Cologne,
de baume hydratant ni crème hydratante parfumée
Eviter tous les cols de chemise serrés, les cols roulés et les écharpes en laine. Porter des
vêtements amples en coton
Eviter les produits irritants dans l’alimentation : moutarde, épices, vinaigrette, agrumes,
toute boisson alcoolisée (apéritif, bière, vin…)
Surveillance
Surveiller la stabilité du poids deux fois par semaine
Surveiller l’apparition de dysphagie, de douleurs
Surveiller l’état cutané y compris au niveau du dos
Lésions des tissus mous
Définition
Sont des tumeurs en place :
Dans les plis inguinaux : tumeur de la vulve ou du canal anal avec atteinte de la marge anale
ou atteinte ganglionnaire
Sarcome non opérable
Nodules de perméation ORL, sein, abdominal et thoracique avec ou sans tumeur sous
jacente
Elles sont ulcérées à la peau (lésions ouvertes) ou non ulcérées (fermées).
Conseils à donner aux patients
Effectuer une toilette au savon liquide sans utilisation de gant de toilette, suivie d’un rinçage
abondant
Sécher par tamponnement
Préférer des sous-vêtements amples en coton et à l’envers pour éviter le contact des
coutures (caleçon)
Ne jamais mettre de sparadrap en zone irradiée pour maintenir le pansement, préférer une
bande Velpeau ou un filet de contention
Prévenir le patient et sa famille que le traitement radiothérapie et/ou chimiothérapie peut
dégrader et accentuer la plaie ou la modifier avant de l’assécher et la cicatriser
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Surveillance
Signaler tout changement local (la couleur, la chaleur, l’odeur, la douleur) et prévenir en cas
d’hyperthermie
Evaluer le risque de saignement
En cas de saignement : comprimer et appliquer un alginate type Algosteril® (à retirer
uniquement avec du sérum physiologique ou avec de l’eau stérile si intolérance)
Prévoir mèches et compresses hémostatiques, gants et pansements absorbants
Evaluation
L’état cutané est évalué selon l’échelle d’évaluation de la toxicité cutanée aiguë selon la Common
Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE V3). Cette échelle d’évaluation est spécifique à la
radiothérapie.
Echelle d’évaluation selon la CTCAE v3
Grade
Description
Grade 0
Grade 1
Grade 2
Absence de toxicité
Erythème débutant, épithélite desquamative sèche
Erythème modéré à intense, dépilation, œdème modéré, épithélite
exsudative limitée aux plis cutanés
Epithélite exsudative confluente, ou en dehors des plis cutanés, œdème
important, saignement provoqué par un traumatisme modéré ou une
abrasion cutanée
Nécrose cutanée, ulcération de toute l’épaisseur du derme, saignement
spontané dans les champs d’irradiation
Décès
Grade 3
Grade 4
Grade 5
Traitement des épithélites
Pendant la radiothérapie, la peau peut se dégrader à tout moment et rapidement, mais en général
l’épithélite apparaît après 3 semaines de traitement.
Lors de l’évaluation de la toxicité cutanée, il faut écouter le patient et surveiller : l’alimentation, le
poids, le transit, les douleurs, ….
GRADE 1 = gêne, rougeur :
crème émolliente ou hydratante : Dexeryl®, Evoskin®, Vea Lipogel®, Biafine®, Ialuset®,
Effidia®…, qui sera mise après la séance de radiothérapie puis le soir au coucher.
Avant la séance, le patient prend sa douche avec toilette au savon surgras, pour avoir une
peau propre et sèche lors de la séance.
GRADE 2 faible = peau irritée, luisante, craquelante :
produit asséchant : Cicalfate®, Cicaplast B5®, Cytelium®…
L’éosine aqueuse reste encore utilisée malgré les restrictions dans les recommandations de
prise en charge des plaies.
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GRADE 2 vrai à fort = la peau desquame, suinte :
exsudation faible
Ne jamais utiliser de pansements adhésifs, préférer les siliconés.
 pansement hydrogel en plaque : Hydrosorb® (à conserver au réfrigérateur) permet la
disparition de la douleur et l’amélioration cutanée. Le pansement est retiré pour la
douche et pour la séance de radiothérapie puis remis aussitôt sans problème avec
maintien par bandage ou soutien-gorge.
 Hydrocellulaire siliconé : Mepilex Extra Mince®
 hydrocolloïde ultra mince : Comfeel® transparent qui peut être utilisé de préférence
dans les zones qui ne sont plus irradiées. Il aide la cicatrisation en protégeant la peau de
tout contact direct.
GRADE 3 vrai à fort = les pansements absorbants sont préconisés selon
l’importance de l’exsudat.
 exsudation importante : hydrocellulaire siliconé : Mepilex safetac®, Hydrotac®.
 Si insuffisant on ajoute un alginate : Seasorb® + Versiva®
 Si exsudation encore plus importante : hydrofibre : Aquacel® + Mepilex® ou Versiva®.
 saignements : alginate : Algosteril®.
GRADE 4 =
 nécrose cutanée : hydrogel : Urgo Hydrogel®, Purilon®
 saignements : alginate : Algosteril®
Ce stade exceptionnel peut nécessiter une hospitalisation en dermatologie.
Quel que soit le pansement, en zone irradiée, il est interdit de mettre du sparadrap.
Quel que soit le pansement, en zone irradiée, il est interdit de cacher les points de tatouage.
Au moment de la séance la peau doit être propre et sèche.
Attention !
il peut toujours y avoir des réactions particulières, des intolérances, des allergies au produit utilisé.
Prises en charge spécifiques
ORL
Il existe une majoration des réactions cutanées chez les patients irradiés sur la sphère ORL
notamment en cas de chimiothérapie concomitante.
Certaines crèmes favorisent l’apparition d’une peau craquelée dans les zones de plis du cou.
L’application de Biafine® peut majorer ce processus.
Dans ce cas l’application de Vaseline® ou Cold Cream®, étalée toutes les 4 heures, avec compresse,
favorise l’élimination des peaux mortes, application à réaliser à distance des séances de radiothérapie.
La vaseline est appliquée sur la zone irritée et protégée par un tissu en coton fin, doux et propre.
Avant la séance le patient se lave (eau + savon surgras) puis se sèche au sèche-cheveux position
froide puis il applique du Cytelium® ou Cicalfate® et se sèche à nouveau au sèche-cheveux.
Si présence d’une exsudation modérée, on positionne des compresses d’Hydrosorb® sur tout le cou,
tenues par une bande Velpeau®.
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Si majoration des exsudations, on commence par l’application d’un hydrocellulaire pendant 2 ou 3
jours type Mepilex®. On peut utiliser un hydrocellulaire en recouvrement d’un hydrofibre ou alginate
(ex : Versiva®, très performant sur ce type de plaies), on peut aussi multiplier les couches
d’hydrofibre.
Des rappels réguliers sur une bonne hygiène de vie sont indispensables :
la dénutrition majore les réactions cutanées, les aphtes, la fatigue….
l’alcoolisation augmente l’irritation des muqueuses
le tabagisme accentue l’assèchement des muqueuses
l’hygiène corporelle déficiente accentue le risque infectieux et les réactions cutanées
Gynécologie
Au bout de 10 à 15 séances, le périnée sera irrité, là le Cytélium® est indispensable 2 à 3 fois par
jour, car beaucoup mieux toléré que l’éosine.
Dans les plis inguinaux l’hydrogel plaque ou l’hydrocellulaire aide à supporter l’irritation due au
traitement.
L’alimentation, le transit, les ballonnements, le poids, les douleurs seront très surveillées.
Il ne faut pas oublier que les traitements de radiothérapie sur la zone pelvienne peuvent entraîner
des perturbations physiques et psychologiques sur la sexualité (castration définitive, modification de
l’image corporelle et de l’estime de soi ...).
En effet, une irradiation engendre souvent sécheresse et irritation vaginale et/ou réduction de la
cavité vaginale, causes de douleurs lors des rapports sexuels.
Ces symptômes peuvent être atténués par l’utilisation d’un lubrifiant intime selon avis médical : Vea
Olio®, Resens® (remboursé), Evo Confort® ou par une rééducation à l’aide de dilatateurs vaginaux.
Le conjoint doit toujours être tenu informé, se montrer patient et prévenant.
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CHIMIOTHERAPIE
Les différentes toxicités cutaneomuqueuses
Système capillaire et pileux
Un grand nombre de médicaments cytotoxiques sont alopéciants en fonction de la dose administrée,
du rythme et de la voie d’administration.
La repousse intervient quelques semaines après l’arrêt de la chimiothérapie.
Le système pileux peut s’estomper au fur et à mesure des traitements mais ce n’est pas systématique.
Néanmoins certains traitements vont au contraire majorer la pilosité (Erbitux® qui est un anticorps
monoclonal).
Trichomégalie (hyperpilosité) :
Hypertrichose du visage
Hypertrichose des cils, responsable de gène oculaire
Prévention
Proposer le port d’un casque réfrigérant lors du traitement de chimiothérapie.
Le froid permet une vasoconstriction des vaisseaux irriguant le cuir chevelu et donc réduit la
quantité de produit « toxique » aux racines. Ainsi la chute des cheveux est ralentie mais cela
n’empêche pas forcément les cheveux de tomber.
Des documents plus complets, concernant le casque réfrigérant, sont à la disposition des
patients au sein des services d’oncologie.
Contre-indications : il existe toutefois des facteurs limitant et contre-indiquant cette
technique (métastases cérébrales, arthrose cervicale …). Demander conseil à un médecin.
Proposer le port d’un masque oculaire réfrigérant qui permet de diminuer le risque de chute
des sourcils et des cils.
Conseils à donner aux patients
Il convient de se couper les cheveux par étape avant le début du traitement surtout si la
personne a les cheveux longs
Eviter toute coloration, permanente, mise en plis et brushing pendant le traitement
Ne pas brosser les cheveux le jour de la cure
Utiliser une brosse douce
Eviter le sèche-cheveux
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Eviter les shampoings les jours suivants les cycles de chimiothérapie
Vérifier la présence d’une socio-esthéticienne au sein du service pour obtenir des conseils
esthétiques (maquillage, nouage de foulard)
Se renseigner sur les différentes alternatives existantes pour pallier la chute des cheveux
(prothèse capillaire, bandeau, chapeau, casquette, bonnet, etc). S’assurer de la prescription
de la prothèse capillaire.
En cas de trichomégalie ne pas se raser, demander conseils aux soignants qui vous dirigeront
vers la personne compétente (ex : socio-esthéticienne).
La mucite
La mucite est une réaction inflammatoire de la muqueuse buccale, effet secondaire aigu habituel de la
chimiothérapie et/ou de la radiothérapie, mais peut être liée à une atteinte virale ou mycosique.
Cette atteinte affecte singulièrement la qualité de vie et la tolérance du traitement anticancéreux, elle
altère la capacité à s’alimenter normalement, et peut être un facteur limitant du traitement
carcinologique.
La mucite débute par un érythème avec des desquamations de certaines plages qui se transforment
en véritables ulcérations provoquant une dégradation rapide de la qualité de vie.
Evaluation
Examen des sites repères :
 Lèvres,
 Joues,
 Langue (faces ventrale et latérales),
 Plancher buccal,
 Voile.
Evaluation de la muqueuse buccale selon la codification OMS et la Cotation (NCI - CTCAE
V.3 / RTOG)
Echelle d’évaluation NCI - CTCAE V.3 / RTOG
Grade
Description
Grade 0
Muqueuse intacte
Alimentation (AI) solide
pas de douleur
Erythème (gène)
AI solide
Douleur énanthème
Ulcération, Douleur
Alimentation solide impossible : AI solide modifiée,
Douleur, énanthème et ulcérations localisées ou pseudo-membranes
Dysphagie (solides)
AI ou hydratation orales adéquates impossibles,
douleur, énanthème diffus, ulcérations ou pseudo-membranes confluentes
Mastication impossible
Aphagie, douleur, promostic vital en jeu, énanthème diffus, nécroses
tissulaires
Décès
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Grade 5
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Retentissement
Les symptômes : douleur, dysphagie, dysphonie
Porte d’entrée pour les infections bactériennes et mycosiques, avec un risque vital associé à
certaines septicémies.
Sur l’alimentation avec risque d’entraîner une dénutrition majeure, modifications du goût, de
la salivation et douleur intense
La perturbation de la salivation, à plus long terme, peut favoriser :
 Le développement des caries,
 Le déchaussement des dents,
 Les ostéonécroses après irradiation
Prévention et prise en charge
Mesures d’hygiène bucco-dentaire
Visite conseillée chez un dentiste avant le début du traitement pour remise en état de la
cavité buccale
Bains de bouche prescrits par le médecin
Brossage des dents après chaque repas avec brosse souple (brosse 7 ou 15/100), dentifrice
doux fluoré
Eviter d’utiliser une brosse à dents électrique
Cure dents interdits
Enlever et nettoyer régulièrement sa prothèse dentaire
Rinçages de bouche préventifs avec solutions non alcooliques
Réaliser des bains de bouche au cola, à l’ananas ou au jus de pomme
Mesures d’hygiène alimentaire
1. Adapter les textures des aliments
En les passant au mixeur pour obtenir un mélange onctueux et lisse
Mouiller les aliments avec de la sauce, de la crème ou de la matière grasse (lubrification de la
bouche et amélioration de la déglutition des aliments)
Privilégier les aliments lactés, lisses, peu sucrés, peu salés
Commencer le repas par de la glace sans morceau qui favorisera la déglutition (effet
anesthésiant)
2. Eviter les aliments
Irritants et durs (croute de pain, aliments panés, biscottes)
Acides (jus de fruits, vinaigrette qui piquent ou qui peuvent blesser)
Epicés
Astringent (noix, noisettes, gruyère)
Les boissons alcoolisées
La pomme de terre dont les particules restent collées sur les muqueuses de la gorge
3. Mesures générales
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Manger tiède
Préférer les préparations et aliments froids (glaces, sorbets, produits laitiers…)
Boire à la paille pour éviter le contact avec la bouche
Sucer des glaçons aromatisés au sirop
Maintenir une hydratation suffisante
Vérifier la stabilité de l’IMC en cas de baisse des apports nutritionnels ou de perte de poids. Une
orientation vers le médecin et/ou la diététicienne est mise en place. Une alimentation plus adaptée
(compléments nutritionnels oraux (CNO), nutrition entérale ou parentérale) peut être prescrite afin
de couvrir les besoins nutritionnels.
Surveillance
Evolution locale de la mucite
Contrôle régulier de la douleur
Surveillance du poids
Surveillance biologique
Le syndrome mains-pieds
Certains traitements de chimiothérapie entraînent une toxicité cutanée spécifique au niveau des
mains et des pieds, appelé le syndrome mains/pieds. Il s’agit d’un érythème (rougeurs avec sensation
de chaleur) accompagné éventuellement d’œdème, de desquamation et de douleurs légères à
invalidantes au niveau des extrémités.
Echelle d’évaluation CTCAE
Grade
Description
Grade 1
Grade 2
modifications cutanées minimes ou dermatose (ex. : érythème) indolore
modifications cutanées (ex. : exfoliation, vésicules, saignement, œdème)
ou douleur, n’affectant pas la fonction
dermatose ulcérative ou modifications cutanées douloureuses affectant la
fonction
Grade 3
Conseils à donner aux patients
Toilette au savon surgras et rinçage à l’eau tiède (éviter l'eau trop chaude)
Séchage doux par tamponnement
Hydrater plusieurs fois par jour : Dexeryl®, Baume Lipikar AP®…
Porter des chaussettes en coton, des chaussures larges
Eviter la chaleur et l’eau chaude
Privilégier des bains de pieds et de mains à l’eau froide
Limiter le port de bijoux
Se protéger du soleil (gants, crème solaire)
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Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr
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Prévention
Hydrater
Proposer le port de bracelets réfrigérés chevilles et poignets
En cas d’hyperkératose : épaississement de la couche cornée au niveau des points d’appui, il est
conseillé d’appliquer une crème spécifique : Xérial® 50 ou 30, AkératS®. (Uniquement sur les zones
concernées) pour desquamer et hydrater simultanément.
Les ongles (mains et pieds)
L'onycholyse est le décollement pathologique d'un ou plusieurs ongles, partiellement ou en totalité,
effet secondaire le plus fréquent.
Dans 10% des cas apparaissent des paronychies qui sont des bourgeons charnus inflammatoires très
douloureux, localisés principalement au niveau des pouces et des premiers orteils. Elles sont
favorisées par l'incarnation des ongles ou les microtraumatismes.
Conseils à donner aux patients en prévention de l' onycholyse
Opter pour les ongles courts
Limer régulièrement plutôt que couper les ongles
Porter des gants doublés de coton pour les travaux ménagers, bricolage, jardinage
Pour consolider l’ongle : un vernis transparent au silicium et anti-UV (La Roche Posay®) :
appliquer 1 à 2 couches de vernis pendant toute la durée des chimiothérapies et encore 5 à
6 semaines après l’arrêt. Retirer 1 fois par semaine avec du dissolvant sans acétone. OU
Pour réduire les manifestations unguéales et péri-unguéales : une solution filmogène
(Evonail®) : appliquer 1 fois par jour pendant toute la durée des chimiothérapies et au moins
pendant 2 à 3 mois. Enlever l’excédent 1 fois par semaine par trempage des ongles dans de
l’eau tiède savonneuse pendant quelques minutes. Brosser doucement, puis sécher
soigneusement.
Appliquer une crème réparatrice : Cicalfate®, Cicaplast B5®, Vea Olio®…
Prévention
Proposer le port de gants réfrigérés : à mettre 15 minutes avant le début de la
chimiothérapie, à changer après environ 30 minutes d’utilisation et à enlever 15 minutes
après la fin de la chimiothérapie
Contre-indications :
maladie de Raynaud, métastases distales, artériopathie distale et intolérance au froid.
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Les éruptions cutanées
Certains traitements de chimiothérapie peuvent entraîner des éruptions cutanées sur le visage,
décolleté, dos.
Les premiers signes apparaissent 7 jours en moyenne après le début du traitement, s’atténuent voire
disparaissent dans le mois qui suit l’arrêt du traitement de chimiothérapie.
Echelle d’évaluation CTCAE
Grade
Description
Grade 1
Grade 2
éruption maculeuse ou papuleuse ou érythème sans symptômes associés
éruption maculeuse ou papuleuse ou érythème avec prurit ou autres
symptômes associés ; desquamation ou autres lésions localisées couvrant
< 50% de la surface corporelle (SC)
érythrodermie sévère et généralisée ou éruption maculeuse, papuleuse
ou vésiculeuse ; desquamation couvrant ≥ 50% SC
dermatose généralisée, exfoliative, ulcérative ou bulleuse
Grade 3
Grade 4
Conseils à donner aux patients
Nettoyer la peau avec un savon « sans savon » ou gel nettoyant surgras (Lipikar Syndet®,
Atoderm® pain surgras…)
Maintenir une bonne hydratation
Ne pas utiliser de cosmétiques pour l’acné
Ne pas s’exposer au soleil et appliquer une crème avec protection indice UV pour peau
sensible
Proposer l’utilisation d’un maquillage correcteur : Couvrance®, Toleriane®…et demander
conseil à la socio-esthéticienne
Selon le grade de la toxicité, des médicaments pourront être prescrits par l’oncologue
La photosensibilisation
La photosensibilisation liée à la chimiothérapie est une sensibilisation accrue de la peau au soleil
provoquée par des médicaments avec un minimum d’exposition. Sont concernés : la peau, les
cheveux et les ongles.
Echelle d’évaluation CTCAE
Grade
Description
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
érythème non douloureux
érythème douloureux
érythème avec desquamation
mettant en jeu le pronostic vital
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Effets possibles
Hyperpigmentation
Rougeur ou flush (accès de rougeur du visage)
Rash cutané
Lucite ou allergie au soleil sous forme d’urticaire
Conseils à donner aux patients
Eviter les expositions volontaires et prolongées au soleil
Porter des vêtements couvrants
Penser à protéger les yeux avec des lunettes de soleil ayant un filtre approprié
Appliquer régulièrement un écran solaire très haute protection (SPF 50+) gamme peau
sensible, sans parfum, sans colorant : Avène®, Anthelios®, Bioderma®…
Hydrater la peau avec des émollients (Baume Lipikar AP®, Dexeryl®…)
Le dessèchement de la peau
La chimiothérapie entraine le dessèchement, la déshydratation de la peau qui est d’autant plus
important que le traitement est long, entraînant des sensations de brûlures, prurits, irritations,
desquamations, ulcérations.
Echelle d’évaluation CTCAE
Grade
Description
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Léger ou localisé
Intense ou généralisé
Intense ou généralisé et affectant les activités de la vie quotidienne
Conseils à donner aux patients
Si la peau devient sèche et irritée par les traitements, privilégier l’utilisation de gel nettoyant
surgras (type syndet, dermonettoyant) ou de savon « sans savon » : Vea Marsiglia®, Vea
Detergente®, Appliquer un émollient : Dexeryl®, Baume Lipikar AP®, Evo Skin®, Vea
Spray®…
Pour les hommes, préférer le rasoir électrique au rasoir mécanique (risque de coupures)
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PLAIES TUMORALES
Certaines lésions des tissus mous n’ont pas de traitement de chimio et/ou radiothérapie, les conseils
à suivre sont les mêmes que dans les chapitres 2.1.6 : Lésions des tissus mous et 2.3 : Traitement des
epithélites.
En cas de nécrose infectée, un pansement avec Aquacel ag® ou Actisorb® sera nécessaire.
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LA DOULEUR
SON EVALUATION DOIT ETRE SYSTEMATIQUE.
Définition
La douleur est définie par l’international Association for the Study of Pain comme :
« Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire existante
ou potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion. »
Elle comporte plusieurs composantes plus ou moins importantes. Elle peut être aigue ou chronique.
Il existe 3 grands mécanismes générateurs de la douleur :
Les douleurs nociceptives : dues à l’excès de stimulation des récepteurs périphériques.
Le message est transmis de la périphérie jusqu’à la moelle épinière : AVP, chirurgie ou
cancer.
Elles sont d’intensité variable d’horaire mécanique ou inflammatoire.
Les douleurs neurogènes : elles résultent de lésions du système nerveux périphérique ou
central. Les voies de transmission de la douleur sont atteintes : amputation, compression
médullaire…Elles s’accompagnent de troubles de la sensibilité.
Les douleurs psychogènes
Face à un patient douloureux (qui signale sa douleur ou que le soignant constate), il faut prendre le
temps de l’interroger et d’écouter :
1. La douleur est-elle connue ?
2. La douleur est-elle traitée ?
3. Quel est le traitement ?
4. Comment et quand est-il pris ?
Appeler le médecin référent pour adapter le traitement. Des équipes spécialisées dans la prise en
charge de la douleur ou dans les soins palliatifs peuvent également être contactées pour une prise en
charge optimale de la douleur en cancérologie.
Un traitement antalgique efficace doit permettre un sommeil nocturne et une mobilisation non
algique. D’autres traitements non médicamenteux peuvent également être proposés (soutien
psychologique, sophrologie, hypnose, acuponcture...)
La prise en charge du patient qui souffre nécessite une écoute attentive, du temps, un peu de
patience et d’empathie.
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LES STOMIES
Une stomie consiste en l’abouchement chirurgical temporaire ou permanent d’un organe creux à la
peau. En cancérologie on rencontre différents types de stomie : trachéostomie (définitive),
trachéotomie (provisoire), gastrostomie, entérostomie, urostomie. Ces actes chirurgicaux
provoquent chez le patient un repli sur lui même, il passe par différentes phases de deuil. Il est
parfois nécessaire de bien coordonner les informations entre le patient et sa famille.
Surveillance pour les stomies intestinales
Coloration normale de la peau et de la stomie (rose foncée, muqueuse lisse et brillante) ou
anormale (pourpre, foncée ou noire)
Œdème post opératoire (se résorbe en quelques jours)
Complications possibles : nécrose, hémorragie, désinsertion, éviscération, éventration
péristomiale, prolapsus, sténose
Aspect et volume des selles
Peau péristomiale
Le socle de la stomie doit être au plus près de la stomie, ni trop petit, ni trop grand
Surveillance pour les stomies urinaires
Contrôle des sondes (perméabilités, bonne position)
Couleur des urines (révélation d’hématuries), diurèse
Complications possibles : nécroses, sténose, infection urinaire, apparition de cristaux de
phosphate
Conseils à donner aux patients
Nettoyage à l’eau et au savon, sans frotter avec des compresses, rinçage à l’eau claire,
sécher sans frotter.
Manipuler les poches avec des mains lavées, le port de gants non stériles est conseillé pour
éviter toute colonisation avec les germes fécaux et urinaires.
Pendant la radiothérapie un œdème peut modifier le diamètre de la stomie, il faut donc
adapter le diamètre du support (si trop petit risque de décollement, si trop grand risque de
brûlure)
Une préparation psychologique est nécessaire avant la chirurgie pour atténuer les
perturbations subies par la vie familiale et la vie sexuelle.
Proscrire l’utilisation d’éther, d’antiseptiques, de dérivés mercuriels, d’éosine et de
pommade car ces produits ne permettent pas une bonne surveillance de la peau péristomiale
ni une bonne adhérence de l’appareillage si besoin.
Boire 2 L d’eau par jour.
Prendre contact avec une association de stomisés.
Prendre contact avec une infirmière stomathérapeute.
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CONCLUSION
Les atteintes cutanéo muqueuses des patients suivis en oncologie sont fréquentes et variées. Leurs
majorations peuvent nuire à l’efficacité ainsi qu’à l’observance des traitements.
Ce guide de bonnes pratiques, élaboré par des professionnels de terrain, permettra, nous l’espérons,
d’apporter une meilleure qualité de vie aux personnes concernées.
Des mises à jour seront nécessaires au regard de l’évolution des techniques et des thérapeutiques.
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BIBLIOGRAPHIE
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améliorer la Qualité de Vie des patients et l’efficacité des traitements, décembre 2007.
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INCa, Guide Infos patients : Douleur et cancer, 2009.
Institut UPSA de la douleur, La douleur : des recommandations à la pratique, janvier 2006.
Marolla M, Guérin R, Oncologie et soins infirmiers, Lamarre, 2001.
Ont participé à l’écriture de ce document :
Mme AUBRIT Agnès, Infirmière, UMSP, Hôpitaux Sud Charente, Barbezieux Saint-Hilaire
Mme AUTEXIER Corinne, Socio-esthéticienne, CHU de Poitiers
Mme BRUSTEAU Delphine, Manipulatrice en électroradiologie, CH d’Angoulême
Mme CHARPENTIER Marie-Christine, Infirmière, CH de Cognac
Mme DRIEUX Mireille, Infirmière, CHU de Poitiers
Mme DUMAS Roselyne, Manipulatrice en électroradiologie, CH de Niort
Mme FERNANDES Sylvie, Infirmière, EMSP de l’Angoumois, Hôpital de Châteauneuf/Charente
Mme GUILLOTON Sandrine, Manipulatrice en électroradiologie, CH de Niort
Mme TOLAGEN Christine, Cadre de santé, CH de Cognac
Mme URBANIAK Florence, Diététicienne libérale, Poitiers
Mme VELTEN Dominique, Directeur adjoint des soins, Santé Service Charente
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