association body club - agv andard/brain **** fiche inscription 2015

ASSOCIATION BODY CLUB - AGV ANDARD/BRAIN **** FICHE INSCRIPTION 2015/2016
Nom ………………………………………………………………………………… Prénom ……………………………………………………
Adresse ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ville …………………………………………………………………………………. Tél portable ………/………/.……./………/………
Courriel/Email (lisible) ……………………………………………………………@…………………………………………………………
INTITULE COURS
ZUMBA (David)
ZUMBA (Jacquy)
FITNESS (Jacquy)
FITNESS+ (David)
FITNESS++ (David)
FITNESS + (Cyril)
FITNESS / STRETCHING (Cyril)
FITNESS ++ (Cyril)
PILATES + (J-Yves – cours 1h15)
PILATES + (J-Yves – cours 1h15)
PILATES ++ (J-Yves – cours 1h30)
YOGA (Raymonde)
YOGA (Raymonde)
GYM DOUCE (Sénior) (Patricia)
GYM D’ENTRETIEN/STRETCHING (Patricia)
GYM DOUCE (Patricia)
2 COURS AU CHOIX (2 H)
JOUR
Lundi 20h30
Vendredi 09h15
Lundi 09h15
Lundi 18h30
Lundi 19h30
Jeudi 18h30
Jeudi 19h30
Jeudi 20h30
Jeudi 17h00
Jeudi 18h15
Jeudi 19h30
Mardi 19h00
Vendredi 11h
Lundi 14h00
Lundi 15h00
Jeudi 09h30
NB
MONTANT
110 €
110 €
110 €
110 €
110 €
110 €
110 €
110 €
130 €
130 €
135€
120 €
120 €
110 €
110 €
110 €
170 €
TOTAL
Réduction de 15 € pour 2 inscriptions d’une même famille
S
MODALITES
DE PAIEMENT
S
O
C CHEQUE à l’ordre de BODY CLUB
I CHEQUE à l’ordre d’AGV
S
A COUPON SPORT (merci de remplir vos coordonnées)
Nombre :…………….
S
T CHEQUE VACANCES (merci de remplir vos coordonnées) Nombre :…………….
O
I
C
O les chèques, paiement en 1 ou 3 fois
Pour
I
N
1Aer encaissement
15 octobre
Montant : ………………..
Tème
2B encaissement
15 novembre Montant : ………………..
I ème
3O
15 décembre Montant : ………………..
O encaissement
D
N
Enveloppe timbrée
Y Certificat médical (- de 3 mois)
B
Je désire une facture
C Je désire une attestation
O
L
D
Fait
U à : ……………………………………………….., le : ………………………………………………..
Y
B
Signature
:
C
/
L
U
A
B
G
Montant : ………………..
Montant : ………………..
Montant : ………………..
Montant : ………………..
PHOTO