Formulaire d`inscription PPG et Fitness - Saison 2015-2016

Formulaire d’inscription PPG et Fitness - Saison 2015-2016
Cadre réservé à l’association
 Nouvelle adhésion
 Adhérent en 2014-2015
N° de licence : …............................
 Préparation Physique Générale (PPG) 160€
 Fitness 200€
Formulaire d’inscription de l’association Gym’Art & Form’Fitness ENTIEREMENT COMPLETE RECTO VERSO
Formulaire d’assurance fourni par l’association BULLETIN NUMERO DEUX A COMPLETER
Règlement de la cotisation par :
 chèque bancaire (montant : ……………..€)
 espèces (montant : ……………..€)
 dispositif sortir (montant : …………. €)
 chèques vacances ANCV (………. chèques x ………€)
Attention : l'association ne prend pas les coupons sport du département
Certificat médical de moins de 3 mois, autorisant la pratique de la discipline
1 photo d’identité NOM DE L'ADHERENT AU DOS

ADHERENT
Nom : .......................................................................
Prénom : .............................................................................
Date de naissance : .................................................
Sexe :
Adresse : ..................................................................
Tél. domicile : .....................................................................
.................................................................................
Tél. portable : .....................................................................
Code postal ............ Ville : ......................................
Email :.................................................................................
 Féminin
 Masculin
A REDIGER TRES LISIBLEMENT SVP
INSCRIPTION LETTRE D’INFORMATION
Pour avoir accès aux informations de l’association (informations sur les séances, les manifestations, les
invitations….) inscrivez-vous sur la lettre d’information depuis notre site internet ‘’gymart.formfitness.free.fr’’ .
PARTICIPATION AUX ACTIVITES DU CLUB ET DROIT A L’IMAGE
Au vu des articles 9 du Code Civil et 226 du Code Pénal, j' autorise l’association Gym’Art & Form’Fitness à effectuer des
prises de vue dans le cadre des entrainements, stages ou manifestations gymniques à des fins de promotion de la
discipline. Ces photos ou films vidéo pourront être utilisés pour la réalisation de brochures, diffusion presse ou sur le site
internet de l’association.
 N’autorise pas (à cocher en cas de désaccord)
AUTORISATION D’HOSPITALISATION
Procédure de réactivité en cas de nécessité médicale: En cas de besoin d'hospitalisation ou de diagnostic d'urgence, le 15 est
appelé. Le numéro du médecin traitant ainsi que le N°SS sont alors communiqués aux services d'urgence sur leur demande.
En cas d’urgence, j'autorise l’association Gym’Art & Form’Fitness à prendre toutes les dispositions nécessaires
pour une hospitalisation ou une intervention chirurgicale.
Nom et Tél. du médecin traitant :............................. …...............................................................................................
N° de sécurité sociale : ............................................
Information médicale que vous souhaitez nous signaler : ..............................................................................................
REGLEMENT INTERIEUR
M. ou Mme .............................................................. m’engage à respecter le règlement intérieur de l’association
Gym’Art & Form’Fitness, affiché dans la salle de gym du complexe sportif des Longrais et disponible sur le site
internet « gymart.formfitness.free.fr », dont je reconnais avoir pris connaissance.
Je décharge l’association Gym’Art & Form’Fitness de toute responsabilité en cas de non-respect de ce règlement.
Fait à ......................................... Le.............................
Signature
Association Gym’Art & Form’Fitness
N° siret : 788 804 102 00010 - Contact : http://gymart.formfitness.free.fr/