Formulaire d`inscription Stages pour la récupération des points du
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Formulaire d`inscription Stages pour la récupération des points du
Formulaire d'inscription Stages pour la récupération des points du permis de conduire Madame Mademoiselle Monsieur Nom : …………………………………………...……………………………………………………………… Nom de jeune fille : …………………………………………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………………………………………………….. Date de naissance : ……………… Lieu de naissance : ……………………………………………………… Adresse : ………..……………………………………………………………………………………………… …………..……………………………………………………………………………………………………… Code Postal : ……………… Ville : ………………………………………………………………………..… Téléphone : ……………………………………….…. Mobile : ………………………………………….. Courriel : ……………………………………………………………………………………………………….. Profession : …………………………………………………………………………………………………….. _______________________________________________________________________________________ Numéro de permis de conduire : ……………………………………………………………………………….. Date de délivrance : ……………… Lieu de délivrance : ………………………………………………….… Permis probatoire (à 6 points, jeunes conducteurs) : Type de stage : Oui Non Stage de récupération de points Stage de récupération de points obligatoire pour les jeunes conducteurs (48N) Stage de sensibilisation à la Sécurité Routière (stage obligatoire) Stage d’alternative à la sanction (proposé par le Tribunal) DATE DE STAGE SOUHAITEE : …………………………… (Sous réserve de disponibilités) Votre inscription au stage sera officialisée à réception de votre règlement ( 190 € ). En cas de désistement 7 jours avant le début du stage aucun remboursement ne pourra être effectué. J’accepte les conditions générales d’inscription et de participation. Fait à : …………………………… Le : ……/……/…… Signature : _______________________________________________________________________________________ Automobile Club du Mont Blanc 15 rue de la Préfecture 74000 ANNECY Tél : 04.50.45.09.12 - Email : [email protected] Infos : www.acmb74.org