Infections à Cytomégalovirus

CBP
Infections à
Cytomégalovirus
1.0
FACULTÉ
ANNE GOFFARD
UNIVERSITÉ LILLE 2 DROIT ET SANTÉ
DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES
DE LILLE
[email protected]
2012
Table des
matières
Objectifs
5
I - Infections à Cytomégalovirus
7
A. Taxonomie et structure.................................................................................. 7
B. Épidémiologie des infections à CMV................................................................. 7
1. Modes de contamination.................................................................................................... 7
2. Épidémiologie................................................................................................................... 8
C. Diagnostic biologique des infections à CMV.......................................................8
1.
2.
3.
4.
5.
Diagnostic direct............................................................................................................... 8
Diagnostic indirect............................................................................................................. 9
Stratégies diagnostiques pour les infections à CMV................................................................ 9
Diagnostic de l'infection materno-fœtale...............................................................................9
Diagnostic de l'infection chez les immunodéprimés.............................................................. 10
D. Traitement des infections à CMV................................................................... 10
1.
2.
3.
4.
5.
Stratégie thérapeutiques.................................................................................................. 10
Mécanismes d'action des agents anti-CMV.......................................................................... 10
Ganciclovir, DHPG (Cymevan®)........................................................................................ 11
Cidofovir (Vistide ®)........................................................................................................11
Acide phosphonoformique ou PFA (Foscarnet ®)................................................................. 11
3
Objectifs
Ce cours est tiré de l'enseignement de virologie de la faculté de
pharmacie de Lille, destiné aux étudiants de 5ème année qui
préparent le concours de l'Internat en pharmacie.
5
Infections à
Cytomégalovirus
I-
I
Taxonomie et structure
7
Épidémiologie des infections à CMV
7
Diagnostic biologique des infections à CMV
8
Traitement des infections à CMV
10
A. Taxonomie et structure
Le Cytomégalovirus (CMV) est un virus appartenant à la famille des
,
à la sous-famille des
. On peut l'appeler Cytomégalovirus ou HHV5 ou CMV.
Le CMV est un virus à ADN double brin linéaire, à capside icosaédrique.
La capside est entourée d'un tégument lui-même entourée de l'enveloppe virale
dérivée de la membrane nucléaire.
C'est un virus strictement humain.
Comme tous les
, le CMV est un virus latent. La latence virale s'établit
principalement dans les monocytes-macrophages mais aussi dans les cellules
endothéliales.
C'est un virus leucotrope.
B. Épidémiologie des infections à CMV
1. Modes de contamination
Le CMV est un virus enveloppé donc fragile. Il est transmis par des contacts directs
étroits :
 par voie salivaire : notamment chez les enfants en bas âge et à
l'adolescence
 par voie sexuelle
 par voie sanguine et notamment : lors d'une transfusion de sang nondéleucocyté, lors d'une greffe d'organes ou de tissu, lors d'un accident avec
exposition au sang (AES). La transmission de CMV par piercing, tatouage ou
mésothérapie n'est pas encore décrite.
7
Infections à Cytomégalovirus

Enfin, le virus se transmet par voie materno-fœtale ou néo-natale et lors de
l'allaitement.
2. Épidémiologie
Le CMV est un virus humain ubiquitaire. Il infecte 50% des populations des pays ià
haut niveau socio-économique et 100% des populations dans les pays à bas niveau
socio-économique.
On observe deux pics d'incidence des infections à CMV :
 l'un dans la petite enfance lorsque les enfants découvrent les objets en les
mettant dans leur bouche
 l'autre à l'adolescence et chez l'adulte jeune lors des premiers rapports
sexuels.
Le virus est présent dans la salive, les urines, les larmes, le lait, le sperme, les
sécrétions cervico-vaginales, les leucocytes du sang circulant.
C. Diagnostic biologique des infections à CMV
Échantillons biologiques
Le diagnostic biologique est systématique en cas :
 suspicion d'infection materno-foetale,
 formes sévères chez l'immunodéprimé,
 peut- être proposé en cas de retard de croissance intra-utérine (RCIU).
Sang (sérum ou sang total) : recherche d'anticorps, ADNémie.
LCR, LA , urines... : pour confirmation d'un diagnostic pré-natal chez un nouveauné.
1. Diagnostic direct



Recherche du génome viral par PCR sur sang total, LCR, LA ...
Antigénémie pp65.
Recherche de virus par culture.
Recherche de virus par culture
Le CMV est un virus facile à isoler en culture cellulaire.
L'échantillon est inoculé sur des cellules fibroblastiques embryonnaires humaines
(MRC5). Après incubation, la présence du virus dans l'échantillon initial est révélé
par l'apparition d'un ECP qui peut prendre 4 à 6 semaines! On observe un aspect en
« banc de poissons »
Antigénémie pp65
C'est une technique qui permet de quantifier le nombre de cellules infectées par le
CMV dans le sang circulant. La présence de CMV dans les cellules du sang (le
polynucléaires) est détectée par IF avec un Ac. monoclonal dirigé contre la protéine
de tégument du CMV, la protéine pp65.
8
Infections à Cytomégalovirus
A partir d’un prélèvement de sang sur
EDTA,
 On sépare des leucocytes des
autres éléments du sang, on
réalise un comptage pour
déposer 2x105 cellules/spot
d'IF.
 On réalise l'IF avec un Ac.
anti-pp65
 On fait le décompte des
cellules
infectées
qui
apparaissent fluorescentes.
Résultat d'une antigénémie pp65 du CMV.
On exprime les résultats en :
nb de cellules infectées/ 2x105 cellules
2. Diagnostic indirect
C'est la détermination du statut sérologique du patient vis-à-vis du CMV. Il est
indispensable à réaliser avant une transplantation.
Les sérologies CMV sont un des éléments de la prise en charge diagnostique des
infections congénitales à CMV.
A partir d'un échantillon de sérum, on recherche des IgG ou des IgM anti-CMV. Il
existent des trousses commerciales ELISA détectant les IgG ou les IgM.
 Les IgM persistent 16 à 20 semaines après une primo-infection,
 Les IgG s'élèvent après une primo-infection et de nouveaux pics peuvent
apparaître lors d'une réactivation
L'interprétation des sérologies CMV est très difficile : il existe des réactions croisées
lors d'autres infections herpétiques, il est difficile de différencier une primo-infection
d'une réactivation...
3. Stratégies diagnostiques pour les infections à CMV
Nous verrons comment faire le diagnostic des infections à CMV chez :
 l'immunocompétent,
 la femme enceinte et le nouveau-né,
 les immunodéprimés.
Diagnostic de l'infection chez l'immunocompétent
Chez l'immunocompétent, le diagnostic des infections à CMV est rarement utile. S'il
doit être réalisé, on recherchera une séroconversion des anticorps anti-CMV :
 Séroconversion des IgG sur 2 prélèvements différents
 Apparition des IgM qui peuvent aussi apparaître au cours d'une réactivation
4. Diagnostic de l'infection materno-fœtale
Il faut à la fois faire le diagnostic de l'infection chez la mère et faire de bilan d'une
atteinte fœtale.
 La diagnostic de l'infection maternelle repose sur les sérologies, selon le
même schéma que précédemment : recherche d'une séroconversion en IgG
9
Infections à Cytomégalovirus


et mise en évidence d'IgM,
La PCR sur le liquide amniotique permet de confirmer une atteinte fœtale,
La recherche du virus dans les urines de l'enfant dès sa naissance par
culture virale dès la première semaine de vie permet de confirmer une
atteinte fœtale si la grossesse est menée à son terme.
5. Diagnostic de l'infection chez les immunodéprimés
On cherchera à mettre en évidence une réplication virale par la réalisation
d'antigénémies pp65 régulières après une transplantation notamment. Cela permet
la mise en place d'un traitement pré-emptif anti-CMV
En cas de signes cliniques, on réalisera des prélèvements au niveau des organes
atteintes afin de confirmer la présence du CMV : biopsies, prélèvement d'humeur
aqueuse ...
D. Traitement des infections à CMV
1. Stratégie thérapeutiques
En première intention, on utilise le GCV par voie IV
 Traitements d'attaque durent de 2 à 3 semaines
 Si besoin, un traitement d'entretien est mis en place.
En cas de résistance (rares) ou d'effets secondaires imposant l'arrêt du GCV , le
CDV et le PFA sont utilsés par voie IV.
2. Mécanismes d'action des agents anti-CMV
Les agents anti-CMV ciblent la polymérase virale.
Aciclovir
Ganciclovir
Cidofovir
Foscarnet
P
TK virale
P
P
Enz. cellulaires
Enz. cellulaire
P
P
P
P
Enz. cellulaire
P
P
P
P
P
-
P
P
-
P
-
P
ADN
ADN polymérase virale
Graphique 1 Molécules anti-cytomégalovirus
3. Ganciclovir, DHPG (Cymevan®)
Le principal agent anti-CMV est le ganciclovir (Cymévan®). C'est un analogue
nucléosidique de la guanosine qu inhibe l'ADN polymérase virale.
Il doit tri-phosphorylé pour être actif : la première phosphorylation est réalisée par
une thymidine kinase virale, les deux suivantes sont réalisées par des kinases
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Infections à Cytomégalovirus
cellulaires. Ainsi, le ganciclovir agit principalement sur les cellules infectées. Le
composé triphosphorylé a un effet terminateur de chaîne.
Il a une toxicité hématologique.
4. Cidofovir (Vistide ®)
Le cidofovir est un analogue nucléotidique, il est donc monophosphorylé. Il doit être
tri-phosphorylé pour être actif. Mais dans ce cas, les 2 phosphorylations sont
réalisées par des enzymes cellulaires.
Le composé triphosphorylé inhibe la polymérase virale par un effet terminateur de
chaîne.
La toxicité du cidofovir est surtout rénale.
5. Acide phosphonoformique ou PFA (Foscarnet ®)
Le PFA inhibe la polymérase virale mais n'a pas besoin d'être phosphorylé pour être
actif. Il agit par un effet terminateur de chaîne.
Sa toxicité est surtout rénale.
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