Infection à cytomégalovirus pendant la grossesse

DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC
DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC
N° 240, avril 2010
Infection à cytomégalovirus pendant la
grossesse
Résumé
La présente directive clinique a été analysée par le comité de
médecine fœto-maternelle et approuvée par le comité exécutif
et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues
du Canada.
AUTEURS PRINCIPAUX
Yoav Yinon, MD, Toronto (Ont.)
Dan Farine, MD, Toronto (Ont.)
Mark H. Yudin, MD, Toronto (Ont.)
COMITÉ DE MÉDECINE FŒTO-MATERNELLE
Robert Gagnon, MD (président), Montréal (Québec)
Lynda Hudon, MD (co-présidente), Montréal (Québec)
Melanie Basso, inf. aut., Vancouver (C.-B.)
Hayley Bos, MD, London (Ont.)
Marie-France Delisle, MD, Vancouver (C.-B.)
Dan Farine, MD, Toronto (Ont.)
Savas Menticoglou, MD, Winnipeg (Man.)
William Mundle, MD, Windsor (Ont.)
Annie Ouellet, MD, Sherbrooke (Québec)
Tracy Pressey, MD, Vancouver (C.-B.)
Anne Roggensack, MD, Calgary (Alb.)
COMITÉ SUR LES MALADIES INFECTIEUSES
Mark H. Yudin, MD (président), Toronto (Ont.)
Marc Boucher, MD, Montréal (Québec)
Eliana Castillo, MD, Vancouver (C.-B.)
Andrée Gruslin, MD, Ottawa (Ont.)
Deborah M. Money, MD, Vancouver (C.-B.)
Kellie Murphy, MD, Toronto (Ont.)
Gina Ogilvie, MD, Vancouver (C.-B.)
Caroline Paquet, sage-femme aut., Trois-Rivières (Québec)
Nancy Van Eyk, MD, Halifax (N.-É.)
Julie van Schalkwyk, MD, Vancouver (C.-B.)
Tous les membres de comité nous ont fait parvenir une déclaration
de divulgation.
Mots clés : Congenital infection, cytomegalovirus, CMV, prenatal
diagnosis, intrauterine growth restriction, IUGR, microcephaly
Objectifs : Analyser les principes du diagnostic prénatal de
l’infection congénitale à cytomégalovirus (CMV) et décrire les
issues des grossesses affectées.
Issues : Prise en charge efficace de l’infection fœtale à la suite d’une
infection à CMV maternelle primaire et secondaire pendant la
grossesse. Parmi les symptômes néonataux, on trouve le retard
de croissance intra-utérin (RCIU), la microcéphalie,
l’hépatosplénomégalie, les pétéchies, l’ictère, la choriorétinite,
la thrombocytopénie et l’anémie; parmi les séquelles à long terme,
on trouve la surdité de perception, la déficience mentale, le retard
du développement psychomoteur et la déficience visuelle. La
présente directive clinique offre un cadre pour le diagnostic et la
prise en charge des infections à CMV soupçonnées.
Résultats : Des recherches ont été menées dans Medline en vue
d’en tirer les articles publiés en anglais, entre 1966 et 2009, au
moyen d’un vocabulaire contrôlé (infection congénitale à CMV)
et de mots clés (retard de croissance intra-utérin, microcéphalie)
appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses
systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais
cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Les
recherches ont été régulièrement mises à jour et leurs résultats
ont été incorporés à la directive clinique. La littérature grise (non
publiée) a été identifiée par l’intermédiaire de recherches menées
dans les sites Web d’organismes s’intéressant à l’évaluation des
technologies dans le domaine de la santé et d’organismes
connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des
registres d’essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité
médicale nationales et internationales.
Recommandations
La qualité des résultats signalés dans le présent document a été
évaluée au moyen des critères d’évaluation des résultats décrits
dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé
préventifs (Tableau 1).
1. Le diagnostic de l’infection à cytomégalovirus (CMV) maternelle
primaire pendant la grossesse devrait être fondé sur l’apparition
de novo d’IgG propre au virus dans le sérum d’une femme
enceinte qui était auparavant séronégative ou sur la détection
d’anticorps IgM spécifiques associés à de l’IgG de faible avidité.
(II-2A)
2. En présence d’une infection maternelle primaire, les parents
devraient être avisés du risque (de 30 % à 40 %) de transmission
intra-utérine et d’infection fœtale, et du risque (de 20 % à 25 %)
de voir apparaître des séquelles postnatales lorsque le fœtus est
infecté. (II-2A)
3. Le diagnostic prénatal de l’infection à CMV fœtale devrait être
fondé sur l’amniocentèse, laquelle devrait être menée au moins
sept semaines à la suite du moment présumé de l’infection
e
maternelle et après la 21 semaine de gestation. Cet intervalle est
important puisqu’il faut de cinq à sept semaines à la suite de
l’infection fœtale et de la réplication subséquente du virus dans
Ce document fait état des percées récentes et des progrès cliniques et scientifiques à la date de sa publication et peut faire l’objet
de modifications. Il ne faut pas interpréter l’information qui y figure comme l’imposition d’un mode de traitement exclusif à suivre.
Un établissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l’occurrence, il faut qu’il y ait
documentation à l’appui de cet établissement. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite sans une permission écrite
de la SOGC.
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DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC
le rein pour qu’une quantité détectable de virus soit sécrétée
dans le liquide amniotique. (II-2A)
4. Le diagnostic de l’infection secondaire devrait être fondé sur une
hausse considérable du titre des anticorps IgM avec ou sans
la présence d’anticorps IgM spécifiques et en présence d’IgG
de forte avidité. Dans les cas établis d’infection secondaire,
le recours à l’amniocentèse peut être envisagé, mais le rapport
risque–avantage est différent en raison du faible taux de
transmission. (III-C)
5. À la suite d’un diagnostic d’infection à CMV fœtale, des examens
échographiques en série devraient être menés toutes les deux
à quatre semaines afin de demeurer à l’affût des anomalies
échographiques qui pourraient contribuer à la détermination
du pronostic fœtal; cependant, il est important d’être conscient
que l’absence de constatations échographiques ne garantit pas
l’obtention d’une issue normale. (II-2B)
6. La détermination quantitative de l’ADN de CMV dans le liquide
amniotique peut contribuer à la prédiction de l’issue fœtale. (II-3B)
7. Le dépistage sérologique systématique du CMV chez les femmes
enceintes n’est actuellement pas recommandé. (III-B)
8. Le dépistage sérologique du CMV peut être envisagé chez les
femmes qui en viennent à présenter des symptômes grippaux
pendant la grossesse ou à la suite de la détection de signes
échographiques semblant indiquer une infection à CMV. (III-B)
9. Les femmes séronégatives œuvrant dans le domaine de la santé
et des soins aux enfants peuvent se voir offrir un suivi sérologique
pendant la grossesse. Un suivi peut également être envisagé
dans le cas des femmes enceintes séronégatives qui comptent un
enfant en bas âge fréquentant une garderie. (III-B)
J Obstet Gynaecol Can 2010;32(4):355–362
INTRODUCTION
L
e cytomégalovirus est la cause la plus courante d’infection
intra-utérine, se manifestant dans de 0,2 % à 2,2 % de toutes
les naissances vivantes, et constitue une cause courante de la
surdité de perception et de la déficience mentale1,2.
La plupart des gens en santé qui contractent le CMV à la
suite de la naissance ne connaissent que peu ou pas de
symptômes; ils n’en connaissent pas non plus de séquelles à
long terme. Certaines personnes connaissent un syndrome
ressemblant à la mononucléose et présentent des
symptômes tels qu’un malaise, une fièvre persistante, une
myalgie, une lymphadénopathie cervicale et, moins
couramment, une pneumonie et une hépatite3. À la suite de
l’infection primaire, définie comme étant une infection à
CMV chez une personne auparavant séronégative, le virus
devient inactif et subsiste dans un état latent, à partir duquel
il peut être réactivé. Une telle réactivation est désignée
comme étant une infection récurrente (secondaire)4. De
surcroît, il semble y avoir plusieurs souches de CMV
pouvant infecter l’homme; la réinfection est donc possible,
même chez les personnes immunocompétentes. Ainsi,
l’infection secondaire, définie comme étant l’excrétion
intermittente du virus en présence d’une immunité de
l’hôte, pourrait être attribuable à la réactivation d’un virus
endogène ou à l’exposition à une nouvelle souche du virus
provenant d’une source exogène. Il est impossible de
différencier ces deux types d’infection secondaire au moyen
de la sérologie; seule l’analyse moléculaire des isolats viraux
le permet3–5.
La séroconversion survient dans de 1 % à 4 % de toutes les
grossesses et sa fréquence est accrue chez les femmes de faible
statut socioéconomique ou dont l’hygiène personnelle est
médiocre6,7.
Les infections congénitales sont le résultat de la transmission transplacentaire du CMV. La transmission au fœtus
peut survenir en raison d’une infection maternelle
primaire ou secondaire. La probabilité de la transmission
intra-utérine à la suite d’une infection primaire pendant la
grossesse se situe entre 30 % et 40 %1,8, par comparaison
avec seulement 1 % à la suite d’une infection
secondaire1,8. De 10 % à 15 % des enfants présentant une
infection congénitale connaîtront des symptômes à la
naissance, dont le retard de croissance intra-utérin,
la microcéphalie, l’hépatosplénomégalie, les pétéchies,
l’ictère, la choriorétinite, la thrombocytopénie et
l’anémie; de 20 % à 30 % d’entre eux en décéderont, dans
la plupart des cas en raison d’une coagulation
intravasculaire disséminée, d’un dysfonctionnement
hépatique ou d’une surinfection bactérienne8–10. La
plupart des enfants présentant une infection congénitale
(de 85 % à 90 %) ne connaissent aucun symptôme à la
naissance; cependant, de 5 % à 15 % d’entre eux en
viendront à présenter des séquelles telles que la surdité de
perception, le retard du développement psychomoteur et
la déficience visuelle11,12.
DIAGNOSTIC PRÉNATAL
ABRÉVIATIONS
CMV
Cytomégalovirus
PCR
Amplification en chaîne par polymérase
RCIU
Retard de croissance intra-utérin
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La détermination de l’infection maternelle primaire et secondaire
par dépistage sérologique constitue la première étape du
diagnostic prénatal de l’infection congénitale à CMV12.
Dans le cas des femmes chez lesquelles la présence d’une
infection à CMV a été prouvée, la deuxième étape consiste à
identifier l’infection fœtale par la tenue de tests prénatals
non effractifs (examen échographique) et effractifs
(amniocentèse)12 (Figure).
Infection à cytomégalovirus pendant la grossesse
Tableau 1. Critères d’évaluation des résultats et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe
d’étude canadien sur les soins de santé préventifs
Niveaux de résultats*
Catégories de recommandations†
I:
Résultats obtenus dans le cadre d’au moins un essai
comparatif convenablement randomisé.
A. On dispose de données suffisantes pour appuyer la
mesure clinique de prévention.
II-1 : Résultats obtenus dans le cadre d’essais comparatifs non
randomisés bien conçus.
B. On dispose de données acceptables pour appuyer la
mesure clinique de prévention.
II-2 : Résultats obtenus dans le cadre d’études de cohortes
(prospectives ou rétrospectives) ou d’études analytiques
cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans
plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche.
C. Les données existantes sont contradictoires et ne
permettent pas de formuler une recommandation pour ou
contre l’usage de la mesure clinique de prévention;
cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de
décision.
II-3 : Résultats découlant de comparaisons entre différents
moments ou différents lieux, ou selon qu’on a ou non
recours à une intervention. Des résultats de première
importance obtenus dans le cadre d’études non
comparatives (par exemple, les résultats du traitement à
la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre
figurer dans cette catégorie.
III : Opinions exprimées par des sommités dans le domaine,
fondées sur l’expérience clinique, études descriptives ou
rapports de comités d’experts.
D. On dispose de données acceptables pour déconseiller la
mesure clinique de prévention.
E. On dispose de données suffisantes pour déconseiller la
mesure clinique de prévention.
L. Les données sont insuffisantes (d’un point de vue
qantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une
recommandation; cependant, d’autres facteurs peuvent
influer sur la prise de décision.
*La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d’évaluation des résultats présentés dans
le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs38.
†Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du
Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventif38.
Diagnostic de l’infection maternelle
Revello et Gerna13 affirment ce qui suit :
Le diagnostic d’infection à CMV primaire est établi
lorsque la
séroconversion est documentée,
c’est-à-dire l’apparition de novo d’IgG propre au virus
dans le sérum d’une femme enceinte qui était
auparavant séronégative. Cependant, une telle
approche n’est faisable que lorsqu’un programme
de dépistage est adopté et que les femmes
séronégatives sont identifiées et font l’objet d’un
monitorage prospectif13 [ou lorsque des
échantillons sériques maternels sont conservés].
Lorsque l’état immunitaire prégrossesse est inconnu, la
détermination de l’infection à CMV primaire devrait être
fondée sur la détection d’anticorps IgM spécifiques.
Toutefois, l’IgM peut également être détectée dans 10 %
des infections récurrentes14 et pendant des mois à la suite de
l’infection primaire15. Ainsi, le groupe de femmes désignées
comme étant séropositives pour ce qui est du CMV-IgM
pourrait compter des femmes présentant une infection
primaire contractée avant la grossesse et quelques femmes
connaissant des infections récurrentes16. L’étude de l’avidité
de l’IgG peut aider à distinguer l’infection primaire de
l’infection passée ou récurrente et à déterminer le moment
où l’infection est survenue13,17.
Tableau 2 Résultats échographiques indiquant une
infection congénitale à CMV
RCIU
Ventriculomégalie cérébrale
Microcéphalie
Calcifications intracrâniennes
Ascite / épanchement pleural
Anasarque fœtoplacentaire
Oligohydramnios / polyhydramnios
Intestins hyperéchogènes
Calcifications hépatiques
Cette étude est fondée sur l’observation que l’IgG
de faible avidité propre au virus est produite pendant les premiers mois à la suite de l’apparition de
l’infection, tandis qu’un processus de maturation
subséquent génère des anticorps d’avidité de plus en
plus accrue. Les anticorps IgG de forte avidité ne
sont détectés que chez les sujets présentant une
infection à CMV éloignée ou récurrente. Les degrés
d’avidité sont signalés sous la forme d’un indice
d’avidité, lequel exprime le pourcentage d’IgG lié à
l’antigène à la suite du traitement au moyen d’agents
dénaturants13.
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DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC
Algorithme du diagnostic prénatal d’infection à CMV congénitale
Un indice d’avidité > 60 % évoque fortement une infection
passée ou secondaire, tandis qu’un indice d’avidité < 30 %
évoque fortement une infection primaire récente (durée
< 3 mois)17. Ainsi, le diagnostic sérologique d’une infection
à CMV primaire pendant la grossesse est documenté par la
séroconversion (l’apparition d’anticorps IgM propres au
CMV chez une femme auparavant séronégative) ou la
détection d’anticorps IgM spécifiques associés à des IgG de
faible avidité.
Les femmes qui présentent des anticorps IgM spécifiques
détectables sans anticorps IgM avant la grossesse et une
hausse considérable du titre des anticorps IgM avec ou sans
la présence d’anticorps IgM spécifiques et en présence
d’IgG de forte avidité peuvent être classées comme ayant
une infection récurrente18.
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Diagnostic de l’infection fœtale
Puisque la transmission intra-utérine du virus ne survient que
dans de 30 % à 40 % des grossesses chez les femmes
présentant une infection primaire et selon un taux
considérablement plus faible chez les femmes présentant une
infection secondaire, il est important de déterminer si le
fœtus est infecté dans les cas prouvés d’infection maternelle.
Les résultats échographiques sont utiles mais non
diagnostiques, parce que le CMV partage certaines
caractéristiques avec d’autres infections intra-utérines et maladies
fœtales. Qui plus est, ces anomalies sont constatées chez moins
de 25 % des fœtus infectés19. Parmi les résultats
échographiques indiquant une infection fœtale à CMV les
plus fréquemment signalés, on trouve le retard de croissance
intra-utérine, la ventriculomégalie cérébrale, l’ascite, les
Infection à cytomégalovirus pendant la grossesse
calcifications intracrâniennes, le caractère anormal du volume
de liquide amniotique (habituellement l’oligohydramnios), la
microcéphalie, les intestins hyperéchogènes, l’anasarque
fœtoplacentaire, l’épanchement pleural et les calcifications
hépatiques19–21 (Tableau 2).
En raison de sa sensibilité et de sa spécificité élevées,
l’isolement du CMV à partir du liquide amniotique a été
reconnue comme étant l’étalon-or pour ce qui est du diagnostic prénatal de l’infection fœtale à CMV9,13,22. Pour
obtenir la sensibilité la plus élevée, l’amniocentèse devrait
être menée après au moins sept semaines à la suite de
l’apparition de l’infection maternelle et après la 21e semaine
de gestation, et ce, parce qu’une quantité détectable de virus
n’est sécrétée dans le liquide amniotique que de cinq à
sept semaines à la suite de l’infection fœtale et de la
réplication du virus dans le rein9,16,23. On a maintes fois
signalé que les interventions de diagnostic prénatal menées
trop peu de temps à la suite de l’apparition de l’infection
maternelle donnaient lieu à un risque substantiel de résultats
faux négatifs24–26. Le diagnostic d’infection fœtale à CMV
devrait être fondé sur les résultats de la mise en culture de
prélèvements de liquide amniotique et de tests PCR menés
sur ceux-ci. L’isolement du CMV peut être effectué par
mise en culture conventionnelle des fibroblastes ou au
moyen de la technique du flacon cylindrique, laquelle utilise
les anticorps monoclonaux de la principale protéine
précoce p72 immédiate et permet la détection du virus de 16
à 24 heures à la suite du prélèvement de liquide
amniotique23,27,28.
Le diagnostic de l’infection fœtale par dépistage de l’IgM
fœtal n’est pas recommandé, et ce, non seulement en raison
du risque qui est associé à la cordocentèse, mais également
en raison du fait que de nombreux fœtus infectés à CMV
n’en viennent à présenter des IgM spécifiques que tard pendant la grossesse, ce qui résulte en une faible sensibilité5,25.
Bien qu’il soit accepté que l’amniocentèse s’avère justifiée
en présence d’une infection maternelle à CMV primaire en
raison du risque élevé d’infection fœtale, il n’existe aucun
consensus quant à la question de savoir si l’on doit mener
des études virologiques sur le liquide amniotique dans les
cas d’infection secondaire, soit lorsque le risque d’infection
fœtale est faible. Cependant, plusieurs cas d’infection
secondaire s’accompagnant de graves séquelles sont décrits
dans la littérature; ainsi, la tenue d’une amniocentèse aux
fins du diagnostic prénatal de l’infection fœtale peut être
envisagée, même dans les cas d’infection secondaire3,29.
Marqueurs pronostiques de la maladie à CMV
Le fait que les résultats positifs des tests menés sur le liquide
amniotique (tels que l’isolement viral et la PCR) ne
permettent pas de distinguer entre les enfants qui
présenteront des symptômes à la naissance et ceux qui n’en
présenteront pas constitue l’une des principales limites du
diagnostic prénatal de l’infection à CMV.
La gravité des anomalies détectées par échographie peut
contribuer à la détermination du pronostic fœtal;
cependant, même si l’échographie ne révèle rien, cela ne
garantit pas l’obtention d’une issue normale. Une fois
l’infection
fœtale
diagnostiquée,
des
examens
échographiques en série devraient être menés toutes les
deux à quatre semaines afin de demeurer à l’affût des
symptômes de l’infection à CMV (Tableau 2) qui pourraient
contribuer à en prédire l’issue. Les échographies de suivi
devraient être menées dans un laboratoire qui est en mesure
de diagnostiquer les anomalies décrites au Tableau 2 et, de
préférence, dans un centre spécialisé.
L’IRM fœtale peut améliorer l’évaluation pronostique,
particulièrement lorsque des anomalies cérébrales sont
détectées par échographie. Toutefois, le rôle de l’IRM
fœtale pour ce qui est de l’offre de renseignements utiles sur
les fœtus présentant une infection à CMV reste toujours à
déterminer30,31.
La signification clinique de la charge virale du liquide
amniotique à titre de facteur pronostique a fait l’objet de
plusieurs études, lesquelles ont démontré que les valeurs de
la charge d’ADN de CMV dans le liquide amniotique
étaient considérablement plus élevées dans le groupe des
fœtus symptomatiques que dans le groupe des fœtus
asymptomatiques32. Cependant, on a constaté qu’un grand
nombre de valeurs chevauchaient les deux groupes33,34;
ainsi, le rôle de la détermination quantitative d’ADN de
CMV dans le liquide amniotique à titre de facteur
pronostique de la maladie à CMV demeure toujours à
confirmer.
TRAITEMENT PRÉNATAL ET PRÉVENTION DE
L’INFECTION CONGÉNITALE À CMV
Malgré les percées dans le domaine du diagnostic de
l’infection fœtale à CMV, nous ne disposons d’aucun
traitement efficace et l’option de l’interruption de grossesse
est souvent évoquée lorsqu’une infection fœtale est détectée
par échographie ou amniocentèse, ou lorsque l’on
détermine ou que l’on soupçonne qu’un fœtus est affecté.
Une récente étude de cohorte prospective multicentrique
qui portait sur 157 femmes enceintes présentant une infection à CMV primaire confirmée a évalué l’utilisation de
globuline hyperimmune propre à CMV dans la prise en
charge et la prévention de l’infection fœtale à CMV32.
Quarante-cinq femmes ont connu une infection primaire
plus de six semaines avant leur participation à l’étude et ont
subi une amniocentèse; le CMV a été détecté dans leur
liquide amniotique. Trente et une de ces femmes ont choisi
de recevoir un traitement intraveineux au moyen de
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DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC
globuline hyperimmune propre à CMV (200 U par kg de
poids maternel). Quatorze femmes ont refusé le traitement
à la globuline hyperimmune et sept d’entre elles ont
accouché d’enfants qui étaient symptomatiques à la
naissance. En revanche, seule une des 31 femmes traitées a
accouché d’un enfant présentant une maladie à CMV
clinique à la naissance, et ce, bien que 15 d’entre elles aient
porté des fœtus présentant des signes échographiques de la
maladie à CMV32. Au sein du groupe « prévention »,
37 femmes ont reçu de la globuline hyperimmune, 6 (16 %)
d’entre elles ont accouché d’enfants présentant une infection à CMV congénitale, par comparaison avec 19 des
47 femmes (40 %) n’ayant pas reçu de globuline
hyperimmune. Aucun effet indésirable n’a été constaté en
ce qui concerne la globuline hyperimmune32. Ces résultats
offrent une mesure potentielle pour assurer la prise en
charge et la prévention de l’infection à CMV congénitale.
Cependant, il ne s’agissait pas d’un essai comparatif
randomisé et la tenue d’autres études s’avère nécessaire
avant que cette stratégie puisse être adoptée à grande
échelle.
En ce qui concerne le traitement postnatal, certains résultats
laissent entendre que le traitement au ganciclovir des
nouveau-nés présentant une infection à CMV congénitale
symptomatique pourrait jouer un rôle bénéfique limité.
Quelques études ont démontré une certaine amélioration de
l’audition et une détérioration moindre de celle-ci chez les
nouveau-nés traités au ganciclovir33–35.
L’objectif absolu, dans le domaine de la prévention de
l’infection à CMV congénitale, est la mise au point d’un
vaccin qui serait administré aux femmes séronégatives en
âge de procréer afin de prévenir l’apparition d’une infection
à CMV primaire pendant la grossesse. Jusqu’à ce qu’un
vaccin efficace soit disponible, on trouve, parmi les
recommandations formulées à l’endroit des femmes
enceintes séronégatives en ce qui concerne l’infection à
CMV, ce qui suit : la pratique d’une bonne hygiène
personnelle, comme le fait d’éviter les contacts intimes avec
les sécrétions salivaires et l’urine issues de jeunes enfants, et
celle de bien se laver les mains après avoir changé des
couches et essuyer des sécrétions33. Malgré notre hypothèse
selon laquelle la modification des comportements
protecteurs permettrait de prévenir la transmission
enfant-mère du CMV pendant la grossesse, Adler et coll. ne
sont pas parvenus à démontrer quelque avantage que ce soit
en ce qui concerne une telle intervention34. Cependant,
leurs données ont également démontré que l’intervention
s’avérait plus efficace pendant la grossesse qu’avant celle-ci,
et ce, en raison du fait que les femmes enceintes sont plus
motivées à se conformer aux recommandations que les
femmes qui ne sont pas enceintes35.
360
l APRIL JOGC AVRIL 2010
La question du dépistage
Le dépistage du CMV au moyen de la sérologie fait depuis
toujours l’objet d’un débat. Le dépistage sérologique
systématique des femmes enceintes n’a jamais été
recommandé par quelque autorité de santé publique que ce
soit13. Le dépistage, lorsque l’on y a recours, devrait être
mené aux débuts de la grossesse ou même avant une
grossesse planifiée. Lorsqu’une femme est séronégative, des
examens devraient être menés à répétition pendant la
grossesse en présence de soupçons cliniques. Toutefois, les
maladies pour lesquelles un dépistage est mené avant la
grossesse sont habituellement celles contre lesquelles une
immunisation peut être offerte (comme la rubéole et la
varicelle); il n’existe actuellement pas de moyen sûr et
efficace de procurer une immunisation contre le CMV. De
surcroît, puisque des options de traitement prénatal
efficaces ne sont toujours pas disponibles, les choix
s’offrant aux femmes qui portent un enfant présentant une
maladie ou une infection à CMV se limitent à l’interruption
facultative de la grossesse ou à l’observation non
interventionniste jusqu’à l’accouchement. Toutefois, le
dépistage prénatal offre l’occasion de sensibiliser les
femmes aux comportements à éviter; des mesures
préventives peuvent alors être proposées aux femmes
séronégatives36. Qui plus est, la détermination systématique
des anticorps peut, particulièrement lorsqu’elle est menée
avant la grossesse, contribuer à faire la distinction entre les
infections primaire et secondaire dans les cas d’infection à
CMV soupçonnées pendant la grossesse29. Naessens et coll.
ont évalué un programme de dépistage du CMV dans le
cadre duquel le dépistage sérologique était mené au cours de
la première consultation prénatale; ils ont indiqué qu’un tel
dépistage permettait la détection de 82 % de toutes les
infections à CMV congénitales37. Quoi qu’il en soit, le
dépistage sérologique systématique du CMV chez toutes les
femmes enceintes, afin d’identifier celles qui ont contracté
une infection primaire pendant la grossesse, n’est
actuellement pas recommandé. Ainsi, le dépistage
sérologique du CMV ne devrait être mis en œuvre que chez
les femmes qui en viennent à présenter des symptômes
grippaux pendant la grossesse ou à la suite de la détection de
signes échographiques semblant indiquer une infection à
CMV et ne pouvant être expliqués par d’autres causes
(insuffisance placentaire, dans le cas du RCIU et de
l’oligohydramnios, et anémie fœtale, dans le cas de l’ascite, etc.).
RÉSUMÉ
L’infection à CMV congénitale est la principale cause
infectieuse de la déficience mentale et de la surdité de perception. Une fois le diagnostic d’infection à CMV
maternelle primaire établi, la présence d’une infection
fœtale peut être déterminée avec précision par
Infection à cytomégalovirus pendant la grossesse
amniocentèse. Dans les cas d’infection fœtale, l’offre d’un
counseling prénatal s’avère difficile en raison des limites
entravant notre capacité d’en prédire l’issue. Puisque de
20 % à 25 % des fœtus infectés connaîtront des séquelles,
l’interruption de grossesse devrait faire l’objet de discussions à titre d’une des options possibles en ce qui concerne
la prise en charge. À l’heure actuelle, le dépistage
sérologique systématique de toutes les femmes enceintes
n’est pas recommandé; de plus, le dépistage sérologique du
CMV ne devrait être mis en œuvre que chez les femmes qui
en viennent à présenter des symptômes grippaux pendant la
grossesse ou à la suite de la détection de signes
échographiques semblant indiquer une infection à CMV.
Recommandations
La qualité des résultats signalés dans le présent document a
été évaluée au moyen des critères d’évaluation des résultats
décrits dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les
soins de santé préventifs (Tableau 1).
1. Le diagnostic de l’infection à cytomégalovirus (CMV)
maternelle primaire pendant la grossesse devrait être
fondé sur l’apparition de novo d’IgG propre au virus dans
le sérum d’une femme enceinte qui était auparavant
séronégative ou sur la détection d’anticorps IgM
spécifiques associés à de l’IgG de faible avidité. (II-2A)
2. En présence d’une infection maternelle primaire, les parents devraient être avisés du risque (de 30 % à 40 %) de
transmission intra-utérine et d’infection fœtale, et du
risque (de 20 % à 25 %) de voir apparaître des séquelles
postnatales lorsque le fœtus est infecté. (II-2A)
3. Le diagnostic prénatal de l’infection à CMV fœtale devrait être
fondé sur l’amniocentèse, laquelle devrait être menée au
moins sept semaines à la suite du moment présumé de
l’infection maternelle et après la 21e semaine de gestation. Cet
intervalle est important puisqu’il faut de cinq à sept semaines
à la suite de l’infection fœtale et de la réplication subséquente
du virus dans le rein pour qu’une quantité détectable de virus
soit sécrétée dans le liquide amniotique. (II-2A)
4. Le diagnostic de l’infection secondaire devrait être fondé
sur une hausse considérable du titre des anticorps IgM
avec ou sans la présence d’anticorps IgM spécifiques et
en présence d’IgG de forte avidité. Dans les cas établis
d’infection secondaire, le recours à l’amniocentèse peut
être envisagé, mais le rapport risque–avantage est
différent en raison du faible taux de transmission. (III-C)
5. À la suite d’un diagnostic d’infection à CMV fœtale, des
examens échographiques en série devraient être menés
toutes les deux à quatre semaines afin de demeurer à
l’affût des anomalies échographiques qui pourraient
contribuer à la détermination du pronostic fœtal;
cependant, il est important d’être conscient que l’absence
de constatations échographiques ne garantit pas
l’obtention d’une issue normale. (II-2B)
6. La détermination quantitative de l’ADN de CMV dans le
liquide amniotique peut contribuer à la prédiction de
l’issue fœtale. (II-3B)
7. Le dépistage sérologique systématique du CMV chez les
femmes enceintes n’est actuellement pas recommandé. (III-B)
8. Le dépistage sérologique du CMV peut être envisagé chez
les femmes qui en viennent à présenter des symptômes
grippaux pendant la grossesse ou à la suite de la détection
de signes échographiques semblant indiquer une infection à CMV. (III-B)
9. Les femmes séronégatives œuvrant dans le domaine de la
santé et des soins aux enfants peuvent se voir offrir un
suivi sérologique pendant la grossesse. Un suivi peut
également être envisagé dans le cas des femmes enceintes
séronégatives qui comptent un enfant en bas âge
fréquentant une garderie. (III-B)
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