Requête en obligation alimentaire

Nous sommes là pour vous aider
Requête en obligation alimentaire
Saisine du juge aux affaires familiales
(Articles 205 et suivants du code civil, articles 1137 et suivants du code de procédure civile, articles L. 132-1
et suivants et R. 132-9 et suivants du code de l’action sociale et des familles)
Vous n’êtes pas en mesure d’assurer votre subsistance et vous souhaitez obtenir une pension alimentaire de vos
parents, de vos enfants, de vos petits-enfants ou de votre gendre ou belle-fille.
Vous devez verser une pension alimentaire. Vous désirez réduire son montant, suspendre ou supprimer ce
versement.
Nous vous invitons à lire attentivement la notice avant de remplir ce formulaire.
Vous voudrez bien cocher les cases correspondant à votre situation, renseigner les rubriques qui s’y rapportent,
joindre les pièces justificatives nécessaires, dater et signer ce formulaire.
Votre identité :
Madame
Monsieur
Votre nom (de naissance):
______________________________________________________________________
Votre nom d’usage (ex. nom d’épouse)
__________________________________________________________
Vos prénoms :
___________________________________________________________________________________
Votre date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I à ____________________________________
Votre nationalité : _________________________________
Votre profession : ___________________________
Votre adresse :
__________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I
Commune: ______________________ Pays : ________________________
Adresse courriel :
_______________________________________________@_______________________________
Numéro de téléphone: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Bénéficiez-vous de l’aide juridictionnelle ? Oui
Non
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Si oui indiquez la date de la décision I__I__I__I__I__I__I__I___I ou la date à laquelle vous en avez fait la
demande I__I__I__I__I__I__I__I__I
Identité du ou des défendeurs :
Madame
Monsieur
Son nom de famille (naissance) :
_________________________________________________________________
Son nom d’usage (ex : d’époux / d'épouse) :
____________________________________________________________
Son (ses) prénoms :
______________________________________________________________________________
Sa date et son lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I à ____________________________________
Sa nationalité : _________________________________
Sa profession : ___________________________
Son adresse :
____________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I
Commune: ______________________
Pays: ____________________________
Identité du deuxième défendeur :
Son nom de famille (naissance) :
_________________________________________________________________
Son nom d’usage (ex : d’époux / d'épouse) :
____________________________________________________________
Son (ses) prénoms :
______________________________________________________________________________
Sa date et son lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I à ___________________________________
Sa nationalité : _________________________________
Sa profession : ___________________________
Son adresse :
____________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I
Commune: ______________________
Pays: ____________________________
Identité du troisième défendeur :
Son nom de famille (naissance) :
_________________________________________________________________
Son nom d’usage (ex : d’époux / d'épouse) :
____________________________________________________________
Son (ses) prénoms :
______________________________________________________________________________
Sa date et son lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I à ____________________________________
Sa nationalité : _________________________________
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Sa profession : ___________________________
Son adresse :
____________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I
Commune: ______________________
Pays: ____________________________
Identité du quatrième défendeur :
Son nom de famille (naissance) :
_________________________________________________________________
Son nom d’usage (ex : d’époux / d'épouse) :
____________________________________________________________
Son (ses) prénoms :
______________________________________________________________________________
Sa date et son lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I à ____________________________________
Sa nationalité : _________________________________
Sa profession : ___________________________
Son adresse :
____________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I
Commune: ______________________
Pays: ____________________________
Si vous avez plus de quatre défendeurs, veuillez photocopier cette page ou donner les mêmes
renseignements sur une feuille que vous joindrez à celle-ci.
Votre situation :
Avez-vous déjà fait une demande au juge aux affaires familiales ?
Oui
Non
À quelle date I__I__I__I__I__I__I__I__I dans quel tribunal _____________________________________
A-t-il déjà fixé une obligation alimentaire ? Oui
Non
Si oui de quel montant ?___________________€ par mois - (bien vouloir joindre la décision)
Cette décision fait-elle l’objet d’un appel ?
Oui
Non
Autre cas, veuillez préciser : ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Votre demande :
Vous demandez au juge aux affaires familiales du tribunal de grande instance de :
Code postal I__I__I__I__I__I Ville : _______________________________________________________
(voir notice « à qui adresser votre demande »)
Veuillez cocher la ou les cases correspondant à votre demande et compléter si nécessaire :
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La fixation d’une obligation alimentaire d’un montant de _____________ € par mois.
L’augmentation de _________€ par mois, de l’obligation alimentaire qui avait été fixée par décision
antérieure ou d’un commun accord avec votre défendeur.
La réduction de ___________€ par mois de l’obligation alimentaire.
La suspension
de l’obligation pendant une période de _______ mois à compter du
_______________________
La suppression
de l’obligation alimentaire actuellement versée qui est de
_________________________€ par mois.
Motifs de la demande :
Dans tous les cas, veuillez exposer ci-dessous les motifs qui justifient votre demande:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Tentative de résolution amiable du litige
□ J’ai entrepris des démarches en vue de parvenir à une résolution amiable du litige :
○ j’ai adressé(s) un courrier à l’autre partie en vue d’un accord
○ j’ai eu recours à un médiateur familial
○ autre, précisez
□ Je n’ai pas entrepris de démarches en vue de parvenir à une résolution amiable du litige et je vous indique
le motif : ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Dans ce cas, je suis informé que le juge pourra me proposer une mesure de médiation.
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ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) ______________________ certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur ce
formulaire sont exacts.
Fait à : __________________________________ Le I__I__I__I__I__I__I__I__I
Signature
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des données
auprès des organismes destinataires de ce formulaire.
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