Formulaire d`inscription au BMX

N° licence:
☺
N° plaque:
NOM : …………………………………………… Prénom : …………………………………..
DATE DE NAISSANCE : …………………...… LIEU DE NAISSANCE : …………………………………….
ADRESSE :…………………………………………………………………………………………………………..
CODE POSTAL : …………………….. VILLE : ……………………………………………………………..
Nom et prénom du père : …………………………
Nom de jeune fille et prénom de la mère : ……………………….….
Dom. : ………………………………..
Port : ………………………………..
Email : ……………………………………………………………………………………………………………
Profession des parents : Père : ………………………………….
Mère : ………………………………
: ……………………
: ……………………
TEL EN CAS D'URGENCE :
Personne à prévenir:
1) ………………………
2) ………………………
3) ………………………
: …………….……………
: …………….……………
: …………….……………
COTISATION ANNUELLE: (voir tableau page suivante)
Etre licencié à la Fédération Française de Cyclisme est obligatoire pour tout adhérent du club de
Vitrolles Vélo Club BMX (Voir tableau tarif des licences)
Possibilité de paiement en plusieurs fois.
Adhésion obligatoire au VITROLLES VELO CLUB BMX et valable du 1er septembre 2014 au 31
août 2015
Pièces à joindre pour l'inscription: 1 photo récente
4 timbres au tarif en vigueur par famille
CNI ou 1 photocopie livret de famille (feuillets père-mère-enfant)
Permanence du secrétariat : mardi : 18 h 30 – 20 h 00
samedi : 14 h 00 – 16 h 30
Règlement:
Chèque:
: 06-14-02-41-25
Espèces:
Renseignements médicaux
Mon enfant est allergique :
Oui
Non
Précisez le type : …………………………………………………
Mon enfant suit-il un traitement médical de longue durée :
Précisez le type : …………………………………………………
Oui
Non
Autorisation d’hospitalisation et de soins médicaux
Je soussigné(e) M. et/ou Mme ……………………………………………………………………………… autorise les
responsables du VITROLLES VELO CLUB BMX à prendre toutes les mesures qu’ils jugeraient nécessaires pour
préserver l’état de santé de mon enfant, (Nom)
……………………………………………………………………………………...
Vitrolles, le ……………………
Signature de l’adhérent :
:
Signature
des parents (pour les mineurs)
Droit à l’image
Je soussigné(e)………………………………………………………………………………………………………………..
Responsable légal de l’enfant (si adhérent mineur) :……………………………………………………………………...
Demeurant : ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
*Autorise le club Vitrolles Vélo Club BMX
*N’autorise pas le club Vitrolles Vélo Club BMX
À capter et à exploiter, à titre gracieux, mon image dans le cadre de la communication du club, sur tous
supports et en tous formats.
À diffuser les photos ainsi réalisées, à titre exclusivement non commercial, pour l’animation du site du club
Vitrolles, le ..............................
Signature de l’adhérent :
*rayer la mention inutile
Signature des parents (pour les mineurs) :
Tarifs et horaires d’entraînements
Horaires
Groupes
Mardi
Débutants
Loisirs
18h30
à
20h00
Mercredi
14h00
à
15h30
(réservé aux -11 ans)
Jeudi
Samedi
10h30 à 12h00
(réservé aux -11 ans)
Piste libre
Tous groupes
17h30
à
19h30
Compétitions
Vendredi
18h00
à
20h00
14h00 à 16h00
18h30
à
20h00
16h00
à
18h00
Cotisation adhérent
Type de licences
Tarif
licence
Jeunes (a)
44,00 €
Juniors
80,00 €
3ème Catégorie (b)
110,00 €
Pass cyclisme (c)
60,00 €
Pass Loisir (d)
39,00 €
Pour 1 adhérent
Pour 2 adhérents
Pour 3 adhérents
210,00 €
340,00 €
460,00 €
( a ) = 16 ans et – (prélicenciés, poussins, pupilles, benjamins, minimes, cadets)
( b ) = 19 ans et + (compétition régionales, inter-régionales et nationales)
( c ) = 19 ans et + (compétition régionales)
( d ) = 19 ans et + (pas de compétition)