NDS 2007-XX
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NS 2012-100 Annexe n°4 21/12/2012 Page 1 sur 2 MODELES DE DOCUMENTS ACCIDENTS DU TRAVAIL SIGLES ET CONTACTS TELEPHONIQUES : GDV/BGAPE : Groupement développement du volontariat / Bureau gestion administrative et partenariat employeur 04 72 60 51 50 ou 51 49 GRAC/AMR : Groupement accueil, carrières, paie (GRAC) / Pôle absentéisme médical - Retraite (AMR) 04 72 84 37 09 ou 37 53 Adresse d’expédition : SDIS du Rhône - 17 rue Rabelais 69421 LYON cedex 3 A l’attention de : Statut de l’agent DRH / GRAC DRH / GDV AMR Pièces nécessaires sous 48 heures en fonction du statut de l’accidenté Certificat médical initial (modèle 1) Copie de l’attestation de Sécurité Sociale (modèle 2) 1ère page de l’attestation de prise en charge DEXIA (modèle 3) Déclaration d’accident des adhérents à l’UDSP du Rhône SPP et PATS X X personnel non titulaire X X X X X X X SPV * X X X * Pour les SPV, s’il y a arrêt de travail, joindre suivant le cas : SPV salarié : copies des 3 derniers bulletins de paie SPV travailleur indépendant : avis d’imposition de l’année précédant l’accident SPV en recherche d’emploi : copies des 3 derniers relevés du Pôle Emploi MODELES DE FORMULAIRES : MODELE 1 Certificat médical OBLIGATOIRE TOUS - POUR Initial De prolongation De rechute Final MODELE 2 Attestation de Sécurité Sociale Pour PATS non titulaires et les SPV Le certificat médical est utilisé pour tous les statuts. Ce document est délivré par un médecin. Il doit être transmis dans les 48 heures suivant l’accident du travail. L’attestation de sécurité sociale est nécessaire uniquement pour les PATS non-titulaires et les SPV. Ce document est délivré par la Sécurité Sociale avec la carte vitale. Une copie doit être transmise dans les 48 heures suivant l’accident du travail. MODELES DE DOCUMENTS ACCIDENTS DU TRAVAIL MODELE 3 Attestation de prise en charge DEXIASOFCAP Pour les SPP et PATS titulaires NS 2012-100 Annexe n°4 21/12/2012 Page 2 sur 2 L’attestation de prise en charge DEXIA-SOFCAP est nécessaire uniquement pour les SPP et les PATS titulaires. Ce document est à disposition dans les secrétariats des entités. Il reprend 4 pages permettant la prise en charge par les praticiens. Il est à présenter aux différents prestataires de soins. La première page est à transmettre dans les 48 heures suivant l’accident du travail. Feuille d’accident et de prise en charge R E C T O Pour les SPV uniquement La feuille d’accident et de prise en charge est utilisée uniquement par les SPV. Ce document est délivré par le chef de casernement, le chef de garde ou le responsable de la formation. Il est à présenter par l’accidenté aux différents prestataires de soins (hôpital, médecin, pharmacien, kinésithérapeute, etc. qui notent leurs honoraires au verso). V E R S O