incidence et prise en charge des complications de la bcg therapie

INCIDENCE ET PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS
DE LA BCG THERAPIE : A PROPOS DE 64 CAS
A Beddouche, H Ouaziz, O Ziouani, Y Kadouri, H El Sayegh, A Iken, L Benslimane, Y Nouini.
Service d'urologie A, CHU Ibn Sina, Rabat.
INTRODUCTION :
• La BCG thérapie s’est révélée comme le traitement adjuvant le plus
efficace pour la prévention des récidives et de progression des
TVNIM.
• Objectif: Etudier les complications de la BCG thérapie, leur incidence,
et leur prise en charge.
MATERIEL ET METHODES:
• Etude incluant 64 patients traités par BCG thérapie pour TVNIM selon
le protocole de LAMM dans le service d’urologie A, durant une
période de 2 ans entre janvier 2013 et décembre 2015.
• Tous les patients avaient un ECBU stérile avant chaque séance, et ont
bénéficié d’un suivi clinique et cystoscopique.
RESULTATS :
• Age moyen: 63,5ans (34-78).
• 58 hommes (90.6%) / 6 femme (9.4%).
• Les complications ont survenu chez 13 patients (20.3%):
• Locales:
• La cystite: 4 cas (6%), dont une tuberculeuse.
• L’hématurie macroscopique: 3 cas (4,6%).
• Générales:
•
•
•
•
Le syndrome grippal dans les 48h: 2 cas (3%).
La fièvre > à 39,5: 2 cas(3%).
Les arthralgies: 1 cas (1,5%).
La tuberculose pulmonaire: 1 cas (1,5%).
• Toutes les complications:
• traitement ambulatoire (Symptomatique : Paracétamol et/ou AINS et
traitement ATB: Ofloxacine).
• Arrêt provisoire de la BCG thérapie.
• L’atteinte pulmonaire et la cystite tuberculeuse: Hospitalisation avec
traitement antituberculeux et l’arrêt définitif de la BCG thérapie.
EFFETS INDESIRABLES LOCAUX
IB
Signes locaux
G1, G2 > 2h et < 48h
 PLK nocturne: 2-5/nuit.
 PLK diurne: 6-20/jour.
 Impériosité: G1, G2.
• G1: minime ou modérée.
• G2: sévère sans fuite.
• G3: sévère avec fuite.
 Hématurie: G1, G2.
• G1: sans caillot.
• G2: avec caillot.
• G3: RAU, ou transfusion
nécessaire.
 BM: G1, G2.
 Fuites en fin de miction: G1, G2.
 Fuites à l’effort: G1, G2.
 Dysurie: G1, G2.
IIB
Signes locaux
G1, G2 > 48h et < 7J
ou G3.
IIIB
Signes locaux
G1, G2, G3 > 7J.
 PLK nocturne: > 5/nuit.
 PLK diurne: > 20/jour.
 Impériosité: G3.
 Hématurie: G3.




BM: G3.
Fuites en fin de miction: G3.
Fuites à l’effort: G3.
Dysurie: G3.
CYSTITE > 7J
G1,2,3.
EFFETS INDESIRABLES REGIONAUX
IB
Signes régionaux
 Douleurs sus pubiennes:
• < G3.
 Douleurs rénales:
• < G3.
 Douleurs péri-anales:
• < G3.
 Constipation:
• < G3.
IIB
Signes régionaux
 Douleurs sus pubiennes:
• G3.
 Douleurs rénales:
• G3.
 Douleurs péri-anales:
• G3.
 Constipation:
• G3.
IIIB
Signes régionaux
 Prostatite.
 Epididymite.
 Orchite.
 Abcès rénal.
 Sténose urétrale.
EFFETS INDESIRABLES GENERAUX
IA
 Syndrome grippal:
> 2h et < 48h
•
•
•
T°C: > 38° et < 38,5°.
Myalgies :< G3.
Asthénie :< G3.
IIA
 Syndrome grippal:
G1 ou G2 > 48h et < 7J
•
•
•
T°C: > 38,5° et < 48h.
> 39,5° et < 12h.
Myalgies : G3.
Asthénie : G3.
 Arthralgies:
•
•
•
G1: Minime.
G2: Modérées.
G3: Sévère.
IIIA
 Syndrome grippal:
> 7J
•
T°C: > 39,5° et > 12h.
> 38,5° et > 48h.
 Réactions allergiques:
•
•
•
•
G1:Œdème.
G2:Bronchospasme
régressif (TTT per os)
G3:Bronchospasme
régressif (TTT VV)
G4:Choc anaphylactique
 Rash cutané:
•
•
•
•
G1: Erythème.
G2: Desquamation sèche,
prurit, vésicules.
G2: Desquamation
suintante, ulcération.
G4: Dermite exfoliatrice, et
nécrose cutanées.
 Arthrites.
 Uvéites, iridocyclite.
IV
 Collapsus
cardiovasculaire.
 Détresse respiratoire
aigue.
 CIVD.
 Hépatite: Transaminases
•
•
•
•
G1: 1,2-2,5 x Nle.
G2: 2,6-5 x Nle.
G3: 5,1-10 x Nle.
G4: > 10x Nle.
 Septicémie:
•
•
•
Miliaire.
Infection vasculaire.
Infection de prothèse.
• Etude EORTC, en 2014, 1316 patients, comparant l’incidence des EI
en fonction de la dose: 1/3 dose Vs dose complète, et la durée: 1 an
Vs 3 ans.
• 826 (62,8%) ont signalé des effets secondaires locaux, 403 (30,6%)
ont signalé des effets secondaires systémiques.
• Le pourcentage de patients ayant eu au moins un effet secondaire
était similaire dans les quatre bras de traitement (p = 0,41)
• Pas de différence significative: EI en fonction de la dose ou la durée
du traitement dans les quatre bras.
• Chez les 653 patients inclus dans le protocole de 3 ans: Arrêt du TTT
la 1ere année chez 35 (5,4%), la 2eme ou 3eme année chez 21 (3,2%).
Side Effects of Bacillus Calmette-Guérin (BCG) in the Treatment of Intermediate- and High-risk Ta, T1 Papillary Carcinoma of the Bladder: Results of the EORTC GenitoUrinary Cancers Group Randomised Phase 3 Study Comparing One-third Dose with Full Dose and 1 Year with 3 Years of Maintenance BCG
European Urology, volume 65 issu 1, January 2014, Pages 69-76
CYSTITE
PREVENTION:
• 200mg d’Ofloxacine:
6 à 18 heures après la première miction.
DANS LES 48H:
IB
•
TTT symptomatique de la PLK: Phloroglucinol
80mgx6/j, Oxybutinine 5mgx3/j, Phenazopyridine,
AINS……
IIB
PERSISTANCE AU-DELÀ 48H:
• Vérification de l’absence d’IU
• TTT symptomatique par AINS
• Réduction des doses
IIIB
PERSISTANCE AU-DELÀ 7J:
• Corticottt IV 0,5-1 mg/Kg/J + Ofloxacine ou
Isoniazide 300mg/J + Rifampicine 600mg/J
jusqu'à résolution des symptômes.
• Arrêt définitif de la BCG TTT.
HEMATURIE
• Vérification de l’absence d’IU.
• Augmentation de la diurèse.
• Report de l’instillation suivante
jusqu'à résolution de l’hématurie.
PERSISTANCE
• Fibroscopie vésicale à la recherche
de récidive tumorale.
TRAITEMENT DES EI LOCAUX
TRAITEMENT DES EI REGIONAUX
PROSTATITE
GRANULOMATEUSE
• TTT antituberculeux: Isoniazide 300mg/j + Rifampicine
600 mg/j pdt 3 mois.
+
Corticothérapie 0,5-1 mg/kg/j pdt 15J maximum.
• Arrêt définitif de la BCG thérapie.
IIIB
ORCHI-EPIDIDYMITE
Dans les 48h:
Ofloxacine ou ciprofloxacine
Au-delà de 48h:
• Corticothérapie: 15J
maximum.
• Arrêt définitif de la BCGTTT.
TRAITEMENT DES EI GENERAUX
REACTION SYSTEMIQUE
et/ou
FIEVRE > 48h
ARTHRALGIE
et/ou
RASH CUTANE
• Hospitalisation.
• Examens complémentaires: Bactériologiques (ECBU, hémocultures),
biologique (Transaminases), et radiologique (Cliché thoracique).
• Antituberculeux: Isoniazide 300mg/j, Rifampicine 600mg/j et
Ethambutol 1200 mg/j pdt 06 mois.
• Corticothérapie: 0,5-1 mg/Kg/j IV puis per os.
• Arrêt définitif de la BCG thérapie.
En première intention:
• AINS + anti-histaminiques.
• Suspension de la BCG thérapie.
Persistance des symptômes > 1 sem.
Ou Syndrome inflammatoire clinique
• Corticothérapie 15J
• Isoniazide + Rifampicine
• Arrêt définitif de la BCG thérapie.
CONCLUSION:
• La prévention et la prise en charge des EI de la BCG thérapie:
Respect des contre-indications.
ECBU dans les 48 heures.
Sondage non traumatique.
Evaluation des effets indésirables et de leur résolution avant chaque
instillation.
Traitement adapté à la classe d’effet indésirable.