Fiche d`inscription à la Meute Tom Dooley

FICHE D’INSCRIPTION 2012-2013
15ème BW Genval - Les Charmettes
Informations sur l’animé (1 fiche par enfant svp !) :
Nom de l’animé : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom de l’animé : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance : ……………………………………………………
Nationalité : ……………………………………………………………………Section : ................................................................
Pour Scoutes, Scouts et Pis :
Adresse Mail de l’animé :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
GSM : ………………………………………………………
Totem (Si scout, scoute ou pionnier) :....................................................................................
Informations sur les parents :
Père
Mère
Nom: …………………………………………………………………………………………… Nom: ………………………………………………………………………………………
Prénom: ……………………………………………………………………………………… Prénom: …………………………………………………………………………………
Adresse:
Adresse:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
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Numéro de téléphone: …………………………………………………………
Numéro de téléphone: ……………………………………………………
Numéro de GSM: …………………………………………………………………… Numéro de GSM: ………………………………………………………………
Adresse e-mail (lisible svp !):
Adresse e-mail (lisible svp !):
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