HAPPY BABY - Les Scoubidoux

 Dossier Enfant Nom de l’enfant :………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Prénom :……………………………………………………………… Date de naissance :……………………………………………………………. Temps de présence de l’enfant : Temps plein ou Mi‐temps ? ( barrer la mention inutile) Si mi‐temps : Le matin ou L’après‐midi ? Dine à l’école ou à la crèche ? Si dine à la crèche : Doit‐on aller chercher l’enfant à 12h00 ? oui / non Doit‐on aussi aller chercher l’enfant après l’école ? oui / non Autres cas : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Coordonnées utiles Adresse du domicile : Rue :………………………………………………. N° :………….. bte :…………… Code postal :…………………….. Localité :………………………………….. Commune :………………………………………………………………………………… N° de téléphone du domicile :……………………………………………… Nom et prénom du père :…………………………………………………………………………………………………………………………………… Profession, nom et coordonnées de l’employeur :………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tél. du bureau :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. GSM :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nom et prénom de la mère :……………………………………………………………………………………………………………………………… Profession, nom et coordonnées de l’employeur :………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tél. du bureau :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. GSM :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nom et prénom autre personne à prévenir :…………………………………………………………………………………………………. Lien de parenté avec l’enfant :…………………………………………………………………………………………………………………………. Tél. du bureau :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. GSM :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Toute modification des coordonnées doit être communiquée à la responsable. Il est indispensable que les parents restent joignables tant pour le prise en charge quotidienne de l’enfant que dans les situations d’urgence. Dossier enfant version du 14/02/2011 Page 1 sur 3 Médecin traitant (Nom) :…………………………………………………………. A …………………………………………………………………. Tél.:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. GSM :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Autre médecin de référence (Nom) :…………………………………………………………. A ……………………………………………. Tél.:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. GSM :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nom de la mutualité :…………………………………………………………………………………………………………………………………………. Habitudes de l’enfant Repas ‐ Horaire habituel (à la demande/heure +/‐ fixes) :…………………………………………………………………………………… ‐ Position (dans les bras, chaise haute, etc) :……………………………………………………………………………. ‐ Biberon (préparation) :……………………………………………………………………………………………………………………………………. ‐ Repas en panade ou en morceaux :……………………………………………………………………………………………………………….. ‐ L’enfant boit seul, avec une aide, etc :………………………………………………………………………………………………………… ‐ Il boit au biberon, à la tasse, au verre, etc :……………………………………………………………………………………………… ‐ Que boit‐il ?……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ‐ Aliments non souhaités (allergies) :……………………………………………………………………………………………………………… ‐Autres :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Sieste ‐ Horaire habituel :…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ‐ Position (dos, côté, ventre) :…………………………………………………………………………………………………………………………. ‐ Sac de couchage ?……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ‐ Clarté ou obscurité ?………………………………………………………………………………………………………………………………………. ‐ Comment l’enfant manifeste‐t‐il sa fatigue ?……………………………………………………………………………………………. ‐ Quel est le rituel ? (histoire, musique, veilleuse, etc)…………………………………………………………………………….. ‐ L’enfant dort‐il avec un doudou, une peluche, une tétine, etc ?……………………………………………………………. ‐ Met‐il un lange pour la sieste ?…………………………………………………………………………………………………………………….. Jeux ‐ Ses préférences :…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Propreté ‐ Langes, petit pot, WC ?………………………………………………………………………………………………………………………………….. ‐ Quelles sont ses habitudes sur son petit pot (jouet, doudou livre) ?………………………………………………….. ‐ Comment l’enfant manifeste‐t‐il son besoin ?…………………………………………………………………………………………… Comportement ‐ Quels sont les mots souvent utilisés par l’enfant ?………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Dossier enfant version du 14/02/2011 Page 2 sur 3 ‐ Quelles sont les caractéristiques de sa personnalité ?…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ‐ Lui arrive‐t‐il de se livrer à des jeux dangereux ?…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Fiche médicale ‐ L’enfant souffre‐t‐il de maladies chroniques ? Si oui, lesquelles ?……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. L’enfant est‐il allergique ? Si oui à quoi ?……………………………………………………………………………………………………… Autres commentaires ………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Je soussigné(e) …………………………………………………….. autorise, la crèche « Les scoubidoux » à utiliser les données reprises ci dessus à des fins de fonctionnement interne. Signature des parents. Dossier enfant version du 14/02/2011 Page 3 sur 3