Fiche signalétique d`un évènement - Commune de Saint

Service d’Incendie et d’Aide Médicale Urgente de la Région de Bruxelles-Capitale
FICHE SIGNALÉTIQUE D’UN ÉVÈNEMENT
Ce document doit être - complété dans toutes les rubriques concernées par l’évênement,
- joint obligatoirement à la demande d’avis du SIAMU.
1. DONNÉES GÉNÉRALES DE L’ÉVÈNEMENT
Nom de l’évênement :
Lieu :
Commune(s) concernée(s):
Rue :
Numéro :
Calendrier
Montage
Entraînement/répétition(s)
test(s) son-lumière
Accès du public sur le site
Exercice d’évacuation
Evènement/manifestation
Démontage
Code postal :
Date(s)
Heure début
Heure fin
2. DESCRIPTION SUCCINCTE DE L’ÉVÈNEMENT
Type d’évênement :
fête / soirée dansante / représentation
concert / festival
conférence
exposition temporaire
autres :
Description sommaire
de l’évênement
marché annuel / de Noël
feu d’artifice
bourse / brocante / braderie
fête de quartier
évènement sportif
(programme à joindre
en annexe) :
Activités annexes
organisées ?
oui
Si oui, préciser :
non
3. HISTORIQUE DE L’ÉVÈNEMENT
Est-ce que l’évênement a déjà eu lieu ?
Référence dossier SIAMU :
Si oui, combien de fois :
Date et lieu du dernier évènement :
Public ayant assisté à la dernière édition : (nombre)
Av. de l’Héliport, 11 - 15
B - 1000 Bruxelles
oui
non
Tel : (02) 208 84 30 / Fax : (02) 208 84 40
Service d’Incendie et d’Aide Médicale Urgente de la Région de Bruxelles-Capitale
4. RENSEIGNEMENTS PLUS PRÉCIS SUR L’ÉVÈNEMENT
Emprise totale de l’évênement :
Surface nette accessible au public :
Nombre de sorties de secours :
Site clôturé ?
oui
non
Rues barrées ?
oui
non
Lesquelles :
Durée de la fermeture des rues:
Evénement
payant
m²
m²
Largeur :
m
Si oui, par:
gratuit
S’agit-il d’un évênement sur la voie publique :
sur une place publique :
dans un parc :
à l’air libre :
avec occupation de bâtiment :
S’agit-il d’un parcours ? Si oui, voir point 9A.
Présence d’installations
tentes / chalets / échoppes
temporaires :
chapiteau(x)
stands cuisson
sur invitation
oui
oui
oui
oui
oui
oui
Nombre :
Dimensions :
Nombre :
Dimensions :
Nombre :
Type :
non
non
non
non
non
non
catering pour l’organisation
véhicules ambulants ou conteneurs avec cuisson
véhicules ambulants ou conteneurs avec boissons
barbecue
podium(s) – scène(s)
Nombre :
Dimensions :
stands divers
Nombre :
attractions foraines
Nombre :
écran(s) géant(s) mobile(s) ou assemblé(s)
tribune(s) Nombre :
Nombre total places assises :
Dimensions :
(joindre un plan de montage avec les escaliers)
arche(s) gonflable(s)
autres :
Présence d’installations
techniques :
passerelle(s)
chauffage
Type :
Nombre :
réserve de combustible
Nombre/Quantité :
Type de stockage :
groupe(s) électrogène(s)
Nombre :
raccordement(s) au réseau de distribution électrique
sono /régie
effets lumière / guirlandes
régie et tours avec projecteurs / enceintes acoustiques
autres :
Action(s) promotionelle(s) d’associations-firmes-sponsors - ……
La/Lesquelle(s) :
Date : 15 mars 2011
portique(s)
oui
non
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Utilisation d’effets spéciaux :
(1) : biffer mention inutile
- feu d’artifice -> Si oui, voir point 9B
- effets pyrotechniques type indoor/outdoor (1)
- flammes nues
- fumée
- autres :
oui
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
5. DESCRIPTION DU PUBLIC / DES PARTICIPANTS / DU PERSONNEL
Profil du public attendu :
mixte/normal/familial
majorité seniors
majorité enfants
présence élevée de PMR
majorité jeunes
autres :
Y a-t-il des risques connus ou
oui
non
Lesquels :
attendus avec ce public ?
Nombre total de personnes attendues sur la durée de l’évênement :
Nombre maximal de personnes attendues au moment le plus critique :
Vente d’alcool :
oui
non
de boissons énergisantes :
oui
non
VIP :
oui
non
Noms:
Nbre de participants actifs (artistes, exposants, figurants, musiciens, orateurs) :
Nbre du personnel des services auxiliaires (barmen, hôtesses, techniciens, traiteur, …) :
6. TRANSPORTS ET MOBILITÉ
Déplacement :
individuel
en groupe
organisé
Transports
autocars
navettes
Combien :
 privés :
en commun
SNCB
STIB bus
Métro
Autre :
 publics :
Formule :
tarif préférentiel
ticket combiné
Parking(s) prévu(s) :
Pour qui ?
oui
non
(joindre plan de situation)
Où :
Capacité
terrain(s) privé(s) …
domaine public …
Endroit
organisation / production
invités / VIP
public
presse
services publics de sécurité
Entrée pour le public :
pour les invités/VIP :
de service / des artistes :
Dispositif de contrôle d’accês :
Accès pour les véhicules  de l’organisation / des fournisseurs :
 des services publics de sécurité :
7. GESTION DE LA FOULE
Dispositions prévues
en cas de
 grande affluence:
 arrivée massive subite:
pour éviter la saturation/ la surcapacité :
pour les fans inconditionnels :
Date : 15 mars 2011
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8. SÉCURITÉ
A. Encadrement
prévu et directives
Nombre :
Tâche :
service d’ordre interne Nombre :
Tâche :
volontaires
Nombre :
Tâche :
service de gardiennage Nombre :
agréé (SPF Intérieur)
Tâche :
service de gardiennage de nuit
Signes de reconnaissance :
oui
non
Consignes écrites de sécurité distribuées :
oui
non
Plan d’évacuation établi :
oui
non
Exercice d’évacuation préalable prévu :
oui
non
Si oui, Timing :
Rêglement d’ordre intérieur établi :
oui
non
B. Signalisation prévue
 aux abords
 sur le site
stewards
Lesquels :
Si oui, à joindre en annexe
Si oui, à joindre en annexe
(si oui, à reprendre sur un plan de situation/implantation)
pour les véhicules :
pour le public/les participants :
point(s) info :
voies d’évacuation :
sanitaires :
poste(s) de secours :
C. Moyens de première intervention prévus
Extincteurs
Type
Capacité
Nombre
eau pulvérisée
6-9L
eau de type AB
6-9L
poudre AB/BC/ABC 6 - 9 - 12 kg
CO2
5 kg
Seaux remplis d’eau / de sable sec
Couverture anti-feu
Emplacement
D. Service d’assistance sanitaire et/ou d’aide médicale
Service d’assistance prévu ?
oui
non
Avis demandé à la COAMU de l’A.A.B.C.
oui
Date : / /201
non
Description du dispositif :
poste(s) de secours / infirmerie / local de premiers soins
poste médical
équipe(s) de secouristes
présence de médecins urgentistes / BMA / généralistes
présence d’ambulance(s)
Personne de contact du service d’assistance sanitaire
Nom et prénom :
Tél. :
GSM :
E. Communication
Mise en place d’un dispatching local / une permanence :
d’un centre de coordination interne :
Endroit :
Tél. /GSM :
Heures de fonctionnement :
Date : 15 mars 2011
oui
oui
non
non
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9. DIVERS
A. En cas d’évênement avec parcours (cortêge, course cycliste , marathon, …) :
Point de rassemblement (départ):
Itinéraire du parcours proposé (nom de rues + plan du parcours à joindre) :
Longueur du (des) parcours :
Points d’arrët intermédiaire :
Point de dislocation :
Installations provisoires :
Si oui, préciser :
oui
non
Les rues empruntées par l’évênement sont-elles fermées à la circulation:
partiellement fermées :
Si oui, préciser ou
joindre un plan de situation :
Libre passage pour les véhicules prioritaires (mission urgente) :
oui
oui
oui
non
non
non
B. En cas d’évênement avec feu d’artifice :
Coordonnées de l’artificier :
(Nom de la firme + Adresse)
Responsable du tir (nom + tel) :
Adresse et endroit précis du/des champ(s) de tir :
Horaire :
Mise en place :
Tir :
Durée :
Démontage :
Public attendu (nombre) :
Dossier technique (à joindre en annexe) et reprenant :
- nombre, type et calibre des différentes piêces d’artifice
- hauteur maximale atteinte par les projectiles
- portée des retombées
- plan de disposition de tir
- zonage de sécurité sur plans (1/500e) (pour le public, pour le pas de tir, pour les retombées)
- analyse de risques sur les conséquences possibles des retombées en fonction du tissu urbain
et des conditions atmosphériques (vent)
- copie du contrat d’assurance RC
Date : 15 mars 2011
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10. ORGANISATEUR
A. Nom / association / institution / entreprise / … :
Rue :
Commune :
Siège social :
Tel / GSM / Fax :
E-mail :
Personne de contact : NOM :
Numéro :
Code postal :
Tél./GSM :
B. Données de facturation :
(1) : biffer mention inutile
Nom :
Société :
Rue :
Commune :
Tel / GSM / Fax :
E-mail :
Prénom :
ASBL/sprl/scrl/… (1)
Numéro :
Code postal :
C. Contacts lors de l’évênement
Responsable de l’organisation :
Nom :
Tel :
Responsable sécurité générale de l’évênement :
Nom :
Tel :
Responsable des infrastructures occupées :
Nom :
Tel :
Coordinateur de sécurité :
Nom :
Tel :
Responsable entreprise de gardiennage :
Nom :
Tel :
Responsable assistance sanitaire / médicale :
Nom :
Tel :
Responsable feu d’artifice et/ou effets spéciaux :
Nom :
Tel :
Prénom :
GSM :
Prénom :
GSM :
Prénom :
GSM :
Prénom :
GSM :
Prénom :
GSM :
Prénom :
GSM :
Prénom :
GSM :
Fait à : ....................................................... le : .............................................
Nom et signature du déclarant
Annexes jointes :
Date : 15 mars 2011
oui
non
Si oui, nombre : .....................
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