Informations à propos de l`ANIME - Unité Saint

Fiche d'inscription à la 30° Unité Saint-Exupéry de Tourinnes-La-Grosse
Formulaire à renvoyer par courrier à : 30° Unité Saint-Exupéry
RégisPoty - Rue Leeman, 26 à 1320 Tourinnes-la-Grosse
ou par mail à : [email protected]
Informations à propos de l'ANIME : Section souhaitée :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Sexe :
Totem :
M
F
Quali :
Adresse :
N° :
Code postal :
Commune :
Téléphone fixe :
GSM :
Adresse e-mail :
Nationalité :
Observations particulières (handicap, traitement médical particulier, remarques…) :
Informations à propos des PARENTS de l'animé :
Si les parents vivent toujours ensemble, compléter les informations communes sous
la rubrique "PERE" ainsi que le nom, prénom, gsm et adresse mail de la mère.
Dans le cas contraire, merci de compléter les deux rubriques, père et mère.
PERE de l'animé :
Nom :
Prénom :
Adresse :
N° :
Code postal :
Commune :
Téléphone fixe :
GSM :
Adresse e-mail :
MERE de l'animé :
Nom :
Prénom :
Adresse :
N° :
Code postal :
Commune :
Téléphone fixe :
GSM :
Adresse e-mail :
✘ J'autorise l'Unité Saint-Exupéry à diffuser des photos de l'animé sur son site internet.
Lieu,
A
date
, le
Nom du responsable légal de l'animé,
Signature,