FORMULAIRE D`INSCRIPTION AU BOITSFORT RUGBY CLUB A

FORMULAIRE D’INSCRIPTION AU BOITSFORT RUGBY CLUB
A renvoyer complété par email à [email protected]
Ou par la poste à l’adresse Heiligenborre 186, 1170 Bruxelles
1332 Genval
Coordonnées du Joueur
(Nom du joueur)
(Prénom du joueur)
/
/
(Date de naissance)
(Lieu de naissance)
(Nationalité)
(Email du joueur)
N°
(Rue)
(Code Postal)
(Localité)
(N° de téléphone)
(N° de GSM)
Pratique du Rugby
Avez-vous déjà joué au Rugby : Non
- Oui
(si Oui, dans quel club ?)
Licence n°
Période d’affiliation : de
à
Adresse de correspondance
Adresse d’envoi des courriers : JOUEUR / PERE / MERE (biffer les mentions inutiles)
En cas d’urgence, merci de prévenir la personne suivante :
(Nom contact d’urgence)
(Prénom du contact d’urgence)
(N° de téléphone)
(N° de GSM)
PERE (obligatoire pour les joueurs de catégorie U7 à U19)
(Nom du Père)
(Prénom du Père)
(N° de téléphone du Père)
(N° de GSM du Père)
N°
(Rue)
(Code Postal)
(Localité)
(Email du Père)
*
(Profession)
*
(Société)
FORMULAIRE D’INSCRIPTION AU BOITSFORT RUGBY CLUB
A renvoyer complété par email à [email protected]
Ou par la poste à l’adresse Heiligenborre 186, 1170 Bruxelles
1332 Genval
MERE (obligatoire pour les joueurs de catégorie U7 à U19)
(Nom de la Mère)
(Prénom de la Mère)
(N° de téléphone de la Mère)
(N° de GSM de la Mère)
N°
(Rue)
(Code Postal)
(Localité)
(Email de la Mère)
*
(Profession)
*
(Société)
MEDECIN TRAITANT
(Nom)
(Prénom)
(N° de téléphone)
(N° de GSM)
Les champs marqués d’un * sont facultatifs.