L`ALBATROS Centre Socio
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L`ALBATROS Centre Socio
L’ALBATROS Centre Socio-Culturel .L 1, rue du Général de Gaulle 67380 LINGOLSHEIM - 03.88.76.55.00 FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2015-2016 M – Mme NOM – Prénom : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Adresse : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Code postal : ----------------------------------- Localité : --------------------------------------------------------------Date de naissance : -------------------------- Nationalité : ----------------------------------------------------------Situation familiale : ------------------------------------------------------------------------------------------------------Situation professionnelle : ---------------------------------------------------------------------------------------------Tél fixe : ----------------------------------------- Tél portable : ---------------------------------------------------------E-mail : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------JOUR ACTIVITE TARIF TOTAL A PAYER 1 2 3 4 5 Adhésion familiale 15-16 (10,00 €) ---------------------------- TOTAL A PAYER PAIEMENT : Le : -------------------------------- Montant : -------------------------- Espèces CB Chèque N° ---------------------------------------- DROIT A L’IMAGE : Vous êtes adhérent (e) de l’Albatros Centre Socio-Culturel et dans le cadre de sa communication, le Centre est amené à prendre des photos ou vidéos lors de ses manifestations ou de ses activités afin de promouvoir le projet de l’association. Vous disposez d’un droit d’opposition. Pour l’exercer barrez le paragraphe « Droit à l’image »ci-dessus en mentionnant « OPPOSITION ». Signature : ADHESION 2015-16 :…………………..