Fiche d`inscription 2016-2017 nAtAtion

Fiche d’inscription 2016-2017
NATATION
Nom de l’enfant :
Prénom de l’enfant :
Date de naissance :
/
/
Fille
Garçon
école Classe : Nom, prénom du payeur :
Adresse :
Téléphone fixe : Téléphone portable : Courriel :
J’inscris mon enfant :
Mardi de 16h45 à 19h30, piscine de Saint-Germain-en-Laye
Mercredi de 16h20 à 18h30, piscine de Verneuil-sur-Seine
Mode de règlement choisi :
Je règle le montant de la cotisation en une seule fois
Je règle le montant de ma cotisation annuelle en huit mensualités de novembre 2016 à juin 2017.
Triel-sur-Seine, leSignature
« Conformément à la loi informatique et liberté du 06/01/1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux
données vous concernant par simple demande : lettre, courriel ou téléphonique ».
Service Sports 2016-2017
Autorisation Parentale
Je, soussigné(e), .........……………………………………………………………………………………………………………
responsable légal de(s) enfant(s) ci-dessous nommés : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Autorise Madame, Monsieur (nom, prénom, adresse et téléphone) : …………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
à venir chercher mon (mes) enfant(s) à la gare de Triel-sur-Seine après ses (leurs) cours de
natation du mardi ou du mercredi.
à le(s) laisser rentrer seul à mon domicile après ses (leurs) cours de natation du mardi ou du
mercredi.
Fait le : ….. /….. /….. Signature du responsable légal de(s) l’enfant(s) :
* la mairie décline toute responsabilité en cas d’accident ou d’incident lors de ce trajet.
Fiche sanitaire de liaison 2016-2017
1 - L’ENFANT
NOM et PRENOM ..........................................................................................................................................
DATE DE NAISSANCE .....................................................................................................................................
N° DE SECURITE SOCIALE
Garçon
Fille
........................................................................................................................
2 - DATES DES VACCINATIONS (Carnet de santé à présenter lors de l’inscription)
BCG
DT POLIO
ROR
Primo
vaccination
Primo
vaccination
Primo
vaccination
Résultat
2eme injection
1er rappel
3eme injection
1er rappel
2ème rappel
3ème rappel
3 - RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
•
L’enfant suit-il un traitement médical ?
Oui Lequel ? : ............................................................................................................................................................................................
Non
•
L’enfant a-t-il un P.A.I ?
•
L’enfant a-t-il des allergies ?
Oui (document obligatoire)
ASTHME
Oui
Non
Non
ALIMENTAIRES
Oui
Non
MEDICAMENTEUSES
Oui
Non
Autres contre-indications : .................................................................................................................................................................................................
Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication, nous vous remercions de le signaler)
...............................................................................................................................................................................................................................................
4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires ?
........................................................................................................................................................................................................................................................................
5 - AUTORISATION D’HOSPITALISATION
Je soussigné (e) ……….…………………………. Père
Mère
Tuteur légal de l’enfant
autorise la ville de Triel-sur-Seine à faire soigner mes enfants et à faire pratiquer les interventions d’urgence suivant les prescriptions du
médecin consulté.
En cas d’accident : votre enfant sera transporté par les pompiers au Centre Hospitalier de Poissy ou à l’Hôpital le plus proche de l’accident.
6 - RESPONSABLE DE L’ENFANT
NOM................................................................................
PRENOM.........................................................................
ADRESSE........................................................................
........................................................................................
DOMICILE...................................................................
TRAVAIL......................................................................
PORTABLE..................................................................
Date :
NOM ET TELEPHONE DU MEDECIN TRAITANT :
...........................................................................................
PERSONNE, AUTRE que les responsables légaux A CONTACTER EN
CAS DE MALADIE OU D’ACCIDENT DE L’ENFANT
Nom et prénom.................................................................
Lien avec l’enfant .............................................................
........................................................................................
Signature :
Reproduction et représentation de photographies
Demande d’autorisation
Je soussigné(e) ........................................................................................................................................................
demeurant à : ..........................................................................................................................................................
Tél : ..........................................................................................................................................................................
Courriel :..................................................................................................................................................................
autorise la Ville de Triel-sur-Seine dans le cadre de ses activités
à me photographier et à utiliser mon image,
à photographier et à utiliser l’image de mon enfant mineur :
Prénom, nom de l’enfant : ........................................................................................................................................
né(e) le : ....................................................................................................................................................................
demeurant : .............................................................................................................................................................
En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au droit du nom,
j’autorise la Mairie de Triel-sur-Seine à reproduire et à communiquer les photographies prises dans le cadre
de ses activités.
Les photographies pourront être exploitées et utilisées par la Mairie de Triel-sur-Seine sur tous les supports
de communication municipaux notamment journaux, guides, site Internet, dépliants… La Mairie de Trielsur-Seine s’interdit de mettre à disposition ces photographies pour toute exploitation dont elle n’a pas la
responsabilité éditoriale.
La Mairie de Triel-sur-Seine s’efforcera, dans la mesure du possible, de tenir à ma disposition, et sur simple
demande, un justificatif à chaque parution des photographies. En conséquence de quoi, je me reconnais être
entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune rémunération pour l’exploitation des
droits visés aux présentes.
Fait à Triel-sur-Seine, le
Signature
Hôtel de Ville - Place Charles de Gaulle - 78510 Triel-sur-Seine
Tél : 01 39 70 22 00 - Fax : 01 39 70 22 22
Ecole de Natation
règlement intérieur 2016-2017
L’Ecole Municipale de Natation est ouverte aux enfants scolarisés dans les classes de CE1 au CM2.
Le but est d’apprendre à nager ou de se perfectionner dans cette discipline ; quatre groupes (à
la piscine de Saint Germain le mardi et deux groupes le mercredi à la piscine de Verneuil) sont
proposés : apprentissage et perfectionnement selon le niveau de l’enfant suite au test passé lors du
premier cours.
Un brevet natation est délivré à l’enfant qui passe une épreuve en fin de saison ; ce diplôme lui est
remis lors d’une cérémonie et d’un goûter organisés par le service des Sports.
1. JOURS ET HEURES ET LIEU DE COURS
Le mardi de 16h45 à 19h30 à la piscine de Saint-Germain-en-Laye et le mercredi de 16h20 à 18h30
à la piscine de Verneuil-sur-Seine.
Les enfants sont attendus devant la gare de Triel sur Seine :
-
Pour un départ en car à 16h50, le retour à lieu au même endroit à 19h30 le mardi,
-
Pour un départ en car à 16h30, le retour à lieu au même endroit à 18h30 le mercredi.
Il est demandé aux parents de bien respecter ces horaires et, pour la sécurité des enfants, ne pas se
garer sur les emplacements réservés aux bus ou sur les passages piétons.
L’encadrement est assuré par des animateurs et les cours sont dispensés par des maîtres nageurs
sauveteurs diplômés d’octobre à juin sauf pendant les vacances scolaires et jours fériés.
Les enfants travaillent 45 minutes et ont ensuite une pause détente de 15 minutes.
2. INSCRIPTION
Les inscriptions ont lieu le 3 septembre au Forum des Associations au COSEC et pendant les
permanences la Maison des Associations jusqu’au 30 septembre 2016.
Les documents nécessaires doivent être complétés et signés par le responsable légal de l’enfant :
-
-
-
-
Une fiche d’inscription,
Une autorisation parentale,
Une fiche sanitaire concernant les renseignements médicaux,
Une autorisation de diffusion et de publication.
Il est demandé de joindre à ces documents :
-
-
-
Un certificat médical d’aptitude à la pratique de la natation,
La carte du quotient familial,
Une copie de l’attestation d’assurance Responsabilité Civile (en cas de dommage causés
par l’enfant ; les activités sont couvertes par l’assurance de la commune).
Ecole de Natation
règlement intérieur 2016-2017 (suite)
3. DISCIPLINE ET COMPORTEMENT
Des règles simples de discipline ne sauraient être transgressées (respect des personnes et du matériel, politesse)
En cas de remarques répétées ne conduisant à aucun changement de comportement et après entretien avec le responsable légal de l’enfant, il pourra être procédé à l’exclusion provisoire ou définitive
de l’enfant.
Il est interdit à l’enfant d’apporter des objets personnels : la commune déclinera toute responsabilité en cas de vol.
4. COTISATION ANNUELLE
Le montant de la cotisation est annuel et varie selon le quotient familial il comprend les transports
en car, les entrées à la piscine, la rémunération des maîtres nageurs et des encadrants.
Les inscriptions sont fermes et définitives.
La cotisation est redevable dans sa totalité et peut être réglée en une seule ou 8 mensualités, ce
choix définitif étant à effectuer lors de l’inscription.
Aucun remboursement ne sera effectué si l’enfant arrête les cours dans l’année sauf pour raison très
sérieuse (maladie : fournir un certificat médical justifiant un arrêt définitif des cours – déménagement
de la commune : Fournir un justificatif) ; ce remboursement s’effectuera au prorata de la cotisation
annuelle de l’année écoulée.
En cas d’inscription en cours d’année, le montant de la cotisation sera calculé au prorata des séances
restant sur la saison. Le tarif annuel sera divisé par le nombre de séances totales et multiplié par le
nombre de séances restantes, arrondi à l’euro le plus proche.
Tout retard ou non-paiement de la facture fera l’objet d’une mise en recouvrement auprès du Trésor
Public, des frais de dossier de 10 € seront facturés.
5. DISPOSITIONS FINALES
Le présent règlement est remis au responsable légal de l’enfant au moment de l’inscription ; il devra
en prendre connaissance et le signer.
Toute inscription vaut acceptation du présent règlement.
Je, soussigné, ………………………………………………………………………………………………………………………..
responsable de l’enfant ………………………………………………………………………………………………………..
certifie avoir pris connaissance du présent règlement et m’engage à en respecter les conditions.
Fait le : ….. /….. /….. Signature du responsable légal de(s) l’enfant(s) :