Vous souhaitez renouveler un titre de séjour, le modifier, changer de

Document à retourner par courrier et complété à :
DATE DE RECEPTION EN PREFECTURE
PREFECTURE DE LA LOIRE
Bureau de l'Immigration – section séjour
2 rue Charles de Gaulle
42022 SAINT-ETIENNE CEDEX 1
DEMANDE DE RENOUVELLEMENT
DE TITRE DE SEJOUR
(formulaire également valable pour, une demande de duplicata,
de modification de titre de séjour, ou de changement de statut)
A remplir en MAJUSCULES, LISIBLEMENT
et uniquement si je suis déjà en possession d'un titre de séjour ou un visa accompagné d'une vignette OFII.
_________________________________________________________________________________________
ETAT CIVIL.
Nom de naissance : ...........................................................
Nom d'épouse : …................................................
Prénom : ….......................................................................
Date et lieu de naissance : ….............................................................
Nationalité : …..................................................................
Sexe
M
 Veuf(ve)
 Divorcé(e)  Pacsé(e)
Situation familiale :
 Célibataire  Marié(e)
Adresse : ….......................................................................
…..................................................................................................
N° de téléphone : ….........................................................
Date d'entrée en France :
/
/
/
CP:.................. Commune : …....................................................
(jj/mm/année)
/
Visa valable du
 Séparé(e)
Email : ….............................................................
Passeport N°..................................................... valable du
Délivré le
F
/
/
jusqu'au
/
/
(jj/mm/année)
(jj/mm/année) à …..................................................
/
/
jusqu'au
/
/
(jj/mm/année) au
/
/
(jj/mm/année)
/
/
(jj/mm/année)
( VLS TS : Visa Long Séjour valant Titre de Séjour )
Carte d'Identité N°............................................valable du
Délivrée le
/
/
/
/
(jj/mm/année) au
(jj/mm/année) à …..................................................
_________________________________________________________________________________________
Titre détenu :
 1 an
10 ans
Je remplis les conditions d'obtention de la carte de résidence de 10 ans et je la sollicite 
Numéro d'étranger : …..................................
(en haut à droite sur les titres non biométriques – à droite verticalement sur les titres biométriques)
VEUILLEZ TOURNER LA PAGE POUR REMPLIR AU DOS

OBJET DE LA DEMANDE :
Je souhaite :
 Renouvellement
 Duplicata
 Changement de statut:
Préciser …............................................
 Modification ( à préciser) :  Changement de département
 Changement d'adresse dans le département
 État civil ( Mariage – Divorce – Nom – Prénom –
Date de naissance)
( Entourer la mention qui correspond à votre demande )
HORAIRES D'OUVERTURE
9H – 11H30 13H – 15H30
EXCEPTE LE MARDI
Veuillez indiquer vos disponibilités hebdomadaires que nous tenterons dans la mesure du possible de satisfaire.
Matin
Lundi
Mercredi
Jeudi
Vendredi




Après midi




A …..................................., le …......................................
JOINDRE IMPERATIVEMENT
LA PHOTOCOPIE DE VOTRE TITRE DE SEJOUR OU DE VOTRE
PASSEPORT POUR LES VISAS LONG SEJOUR VALANT TITRE DE
SEJOUR
( NE PAS OUBLIER LA COPIE DE LA VIGNETTE OFII APPOSEE SUR
VOTRE PASSEPORT ET DELIVREE PAR L'OFII )
ET
UNE ENVELOPPE LIBELLEE AU NOM ET ADRESSE DU
DEMANDEUR
(Format 22,9 x 32,4 cm, affranchie au tarif de 1,50€)
ATTENTION : AUCUNE DEMANDE NE SERA, NI TRAITEE, NI
RETOURNEE SI LES DOCUMENTS A JOINDRE NE SONT PAS FOURNIS
ATTENTION AUCUN DOCUMENT NE DOIT ETRE AGRAFE A
CE FORMULAIRE