FICHE DE DEMANDE DE VISA - direction de l´emigration et de l
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FICHE DE DEMANDE DE VISA - direction de l´emigration et de l
REPUBLIQUE DU BENIN ************ MINISTERE DE L’INTERIEUR, DE LA SECURITE PUBLIQUE ET DES CULTES FICHE DE DEMANDE DE VISA ************ DIRECTION GENERALE DE LA POLICE NATIONALE ************ DIRECTION DE L’EMIGRATION ET DE L’IMMIGRATION ************ SERVICE DES ETRANGERS COURT SEJOUR LONG SEJOUR REGULARISATION DIPLOMATIQUE TRANSIT ENTREES SORTIES MULTIPLES (Cochez la case vous intéressant) MOTIF DE LA VENUE AU BENIN Nom : …………………………………………………………………………… TOURISME …………………………………………………. Name Tourism Prénoms : …………………………………………………………………..… VISITE FAMILIALE ………………………………………. Given name Visit Nom de jeune fille : ……………………………………………………… VOYAGES D’AFFAIRES ……………………………….. Maidem name Busines travel ETUDES OU STAGE …………………………………….. Fils ou Fille de : …………………………………………………………….. Son or daugter of Study MISSIONS OFFICIELLES……………………………….. Et de : ………………………………………………………………………….. (en préciser l’objet) And PRONFESSIONNEL………………………….…………… SEMINNAIRE………………………………………………. HUMANITAIRE……………………………………………. AUTRES ……………………………………………………… Date et lieu de naissance : ……………………………………………. Date and place of burth Domicile habituel : ……………………………………………………….. Permanent address Situation de famille : ……………………………………………………. Family situation REFERENCES DU PASSEPORT Adresse exact au Bénin : ………………………………………………. Adress in benin ……………………………………………………………………………………… Téléphone : ………………………………………………………………….. Phone Nationalité : …………………………………………………………………. Nationality Passeport n°………………………………………………………………….. Délivré le……………………………….……………………………………… Date of issue A…………………………………………………………………..……….……… Place Valable jusqu’au…………………………………………………………… Date of expiry Durée du visa sollicité…………………………………………………… Profession : ………………………………………………………………….. A remplir par le fonctionnaire de la DEI Occupation Adresse de l’employeur : …………………………………………….. Référence des pièces justificatives produites par le demandeur : Adress of your contrat ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. Date d’entrée au Bénin : ………………………………………………. Date of entance in Benin PHOTO Dossier N° …………………………………………………………. Cotonou, le ………………………………………………….. PAGES VS VP CE Signature du postulant Cotonou, le……………………………………… Signature du fonctionnaire NB : Les fausses déclarations sont passibles de sanctions