Pathologies dermatologiques fréquentes chez le sujet âgé

Vieillissement cutané
et
pathologies dermatologiques
fréquentes du sujet âgé
Dr Feriel FENNIRA
Dermatologue
Hôpital Rothschild, 5 rue santerre, 75012
Plan
1- Introduction
8- Pemphigoide bulleuse
2- Carcinomes cutanés :
CBC/CE/Mélanome
9- Ulcères de jambe
10- Erythème fessier
3- Zona
11- Eczéma
4- Erysipèle
12- Psoriasis
5- Infections mycosiques
13- Toxidermies
6- Gale
14- Carences vitaminiques
7- Prurit
Page 1
Structure de la peau
Epiderme
1.
a)
b)
c)
Kératinocytes et cornéocytes
Mélanocytes
Cellules immunocompétentes
(cellules de Langherans)
d)
Cellules de Merkel
2.
Derme
3.
Hypoderme
Vieillissement cutané
Type
VI : - Chronologique
- Génétique
Facteur déterminant
Passage des années
Facteurs génétiques (dont phototype)
VE : - Photo-induit
- Comportemental
- Catabolique
- Endocrinien
UV ou infra-rouges
Régime alim., tabac, alcool,drogues
Maladies chroniques
Dysfonction ou vieillissement des fonctions
endocrines
Peau exposée à de multiples facteurs = accélération du vieillissement
physiologique
- VI : vieillissement interne
- VE: vieillissement externe
Page 2
• Processus inéluctable codé dans les gènes
• Continuation du développement :
prolifération cellulaire vs
différenciation
• Accumulation de gènes défectueux et de dommages cellulaires.
Perte des télomères
• Stress oxydant = déséquilibre entre production / dégradation des
intermédiaires réactifs oxydants du métabolisme
• Vieillissement :
stress oxydant avec l’âge
arsenal antioxydant peau
état oxydatif marqué
Vieillissement photo-induit = héliodermie
• Rayonnement UV :
• UVA 95 % (320 - 400 nm)
• UVB 5 % (290 – 320 nm)
• Deux types de réactions délétères
• action directe, photochimique, sur l’ADN cellules
épidermiques (UVB)
• action par l’intermédiaire des formes actives de
l’oxygène (UVA)
Page 3
UVB
Kératinocyte
UVA
ADN
RR
O2épiderme
Fibroblaste
derme
Mt
ADN
O2MEC
Fonctions cutanées : VI
• Fonction barrière : peu modifiée, pas d’augmentation de
l’absorption cutanée des substances xénobiotiques
•
: taux renouvellement épidermique, desquamation
élasticité
cicatrisation
réponse immunitaire, réactions allergiques et irritatives
sécrétion sudorale et sébacée
synthèse de vitamine D
• Anomalies de la thermorégulation, perceptions sensorielles,
réactivité vasculaire
Page 4
Fonctions cutanées : VE
• Altération des fonctions immunitaires de la peau et immunosuppression
systémique
• Procarcinogène
• Atrophie marquée
fragilité
Aspects cliniques du vieillissement cutané : VI
Page 5
Rides et sécheresse cutanée (xérose)
• Deux types de rides
• Profondes: perte d’élasticité des
structures dermo-hypodermiques
• Superficielles: modifications
dermiques et épidermiques
• Le film lipidique d’origine
sébacée et épidermique diminue
Sécheresse et rugosité de la peau (Stratum cornéum)
• Epaisseur inchangée
•
taille des cornéocytes (1000/mm2 à 250/mm2)
•
adhésion des cornéocytes
•
taux de lipides
•
hydradation de la couche cornée
• Renouvellement : 20 à 30 j entre 20 et 70 ans
Page 6
Épiderme et JDE
•
•
•
•
•
•
taille et nombre de kératinocytes
différenciation conservée
cohésion dermo-épidermique
taux de renouvellement
Aplatissement de la JDE
mélanocytes de 20% /10 ans
(zones photoprotégées)
= tendance à la formation de bulles /
décollements cutanés
Lésions traumatiques
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Derme
• Moins cellulaire, désorganisé, moins vascularisé
épaisseur à partir 70 ans
• Bande hypoéchogène sous-épidermique
•
fibroblastes et de leur activité, altérations du compartiment
EC (collagène, glycosaminoglycanes, fibres élastiques)
•
Laxité
Page 8
Lacs sanguins séniles
• Ectasies vasculaires en rapport avec un
vaisseau nourricier profond
(muqueuses, lèvres, peau)
Purpura sénile de Bateman
(fragilité vasculaire)
• Dos des mains et des avant-bras
• Spontané
• Taches purpuriques uniques ou
multiples disparaissant sans laisser
de trace
• Pas de trouble de la crase
Page 9
Pseudo-cicatrices stellaires
•
•
•
•
Associées souvent à un purpura sénile
Non traumatiques
Correspondent à des déchirures du derme sans brèche épidermique
Indélébiles
Pseudo cicatrice stellaires spontanées
Page 10
Hypoderme
• Atrophie sous-cutanée au visage, dos, mains, voûte plantaire
• Augmentation du panicule adipeux abdomen (homme), hanches
(femme)
Annexes
• Glandes sudorales:
• Glandes sébacées:
• Poils terminaux:
densité et volume
nombre et débit excrétion
taille
densité poils terminaux
• Mélanocytes du bulbe pilaire:
nombre
• Ongles:
•mains: amincis, fragiles
•pieds: épaissis
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Milium colloïde (glandes sudorales)
Hyperplasie adénomateuse sénile des glandes
sébacées
Page 12
Ongles: mains
Ongles: pieds
• Épaississement
• Axe modifié
• Onychogriffose
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Proliférations épidermiques
et annexielles
• Adénomes sébacés
• Taches rubis
• Kératoses séborrhéiques
• Lentigos séniles
Aspects cliniques du vieillissement cutané : VE
• Essentiellement photo-vieillissement
• S’ajoute au VI
• L’élastose est le principal signe auquel s’ajoutent des irrégularités
pigmentaires (hypo et hyper)
• Peau grossière, rugueuse, jaunâtre, laxe, affaissée, et parcourue
de rides et de sillons profonds
Page 14
Lentigo actinique « tache de vieillesse »
• Épiderme : mélanocytes irrégulièrement répartis, pigmentation
hétérogène
Elastose solaire
Page 15
Rides
Elastoïdose nodulaire à kystes et comédons de
Favre et Racouchot
Page 16
Peau rhomboïdale de la nuque
Erythrosis interfollicularis colli
• Phototype clair
• Faces latérales du cou
• Sillons très finement entrecroisés (papules jaunâtres) sur fond
de télangiectasies
• Red neck des anglo-saxons
Page 17
Cancers cutanés
• Carcinomes basocellulaires et spinocellulaires
• Mélanomes
Ménopause et peau
• Accentuation du vieillissement chronologique
• Rupture de l’équilibre:
œstrogènes/progestérone/androgènes
• Signes fonctionnels
flushs
impression de sécheresse cutanée
peau rêche
peau « qui tire »
peau qui s’amincit
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• Signes cliniques
• Pli cutané marqué
• Rides plus manifestes
• Kératodermie climatérique
• Hyperpilosité, chute de cheveux
Tabac et peau
• Accentuation de l’héliodermie
accentuation des rides
élastose tabagique
l’altération de la microcirculation liée au tabac accentue les
modifications liées au vieillissement
Page 19
Au total
• Vieillissement cutané = phénomène complexe
âge
UV
hormones chez la femme
tabac
maladies (diabète, insuffisance rénale…)
Maladies dermatologiques
fréquentes du sujet âgé
Page 20
2- CARCINOMES CUTANES EPITHELIAUX
Epidémiologie
•Incidence annuelle dans la population blanche (variation
géographique ++)
– 10 à 550 / 100 000 (homme)
– 5 à 340 / 100 000 (femme)
•Sous estimée (sous enregistrement)
•Faible mortalité < 1 / 100 000
•CBC= 3/4 +++; CSC (CE)= ¼
•10-20% des patients ont des tumeurs multiples
Tumeurs cutanées:
épidémiologie chez les SA institutionnalisés
• Étude prospective conduite à Charles Foix
• Examen systématique de 308 patients de SSR et SLD
(pas d’avis dermato demandé)
• 43 lésions suspectes (18 patients)
• 25 carcinomes cutanés (64% CBC, 20% Bowen, 8% CE, 8% Dubreuilh) =>
Incidence = 8,1%
• Reste= KS, lentigo, naevus, hyperplasie sébacée etc
• Localisation: 80% tête et cou
Page 21
• Moyenne d’âge des CBC + CSC:
• Environ 65-69 ans
• 78 % après 60 ans
• Moyenne d’âge des mélanomes:
• environ 56 ans
Scrivener Y. Br J Dermatol 2002;147:41-7
Katalinic A. Br J Dermatol 2003;149:1200-1206
Carcinome basocellulaire
• Pas de lésion pré cancéreuses
Page 22
Carcinome basocellulaire
Carcinomes spinocellulaires et Bowen
• Lésion pré cancéreuses = kératoses actiniques
• Processus par étapes
• Avec potentiel métastatique
Page 23
• Kératoses actiniques
Evolution invasive :1/1000 à 10 %
• Corne cutanée
• Maladie de Bowen
Page 24
• Carcinome épidermoïde évolué
Mélanome
Incidence
• France: 7 à 9 nvx cas / 100 000 hbts/an
• Augmentation de l’incidence chez SA
Bernard P.Ann Dermatol Venereol 2001;128:883-7
Dreno B. Presse Med 2003;32:30-2
Page 25
Mélanome
• 5 à 10% des cancers cutanés
• Augmentation +++ de l ’incidence (environ x 2 en 10-20 ans)
• Probabilité d’avoir un mélanome au cours de sa vie :
- 0,6% pour un homme (prostate 8% - cancer 47%)
- 0,9% pour une femme (sein 10% - cancer 36%)
- 4% en Australie et 1,3% aux USA
• Augmentation de la fréquence avec l’âge dès 20 ans, rapidement
jusqu’à 50 ans, puis plus lentement.
• Mélanome type SSM
• Mélanome nodulaire
• Mélanome acral
•
Page 26
Mélanome de Dubreuilh
Mélanome
• Nécessité de marges de sécurité de 1 à 3 cm d’où reprise
d ’exérèse avec parfois greffe et AG
• Risque de rechute
• Risque de 2ème mélanome
• Surveillance régulière à vie
• Augmentation de la mortalité par mélanome si > 60 ans mais
stabilisation voire diminution de la mortalité par mélanome si < 40
ans.
Qui opérer ?
Anesthésie locale
Anesthésie générale
Co-morbidité (foie, neuro, cœur)
État nutritionnel
Taille et aggressivité de la lésion
Intervention
Traitements alternatifs
Page 27
3 - ZONA
• Fréquence et gravité du zona
avec l ’âge
• Sévérité des complications
• Algies post zostériennes (1 cas sur 2 après 60 ans, 3/4 après
•
•
•
•
70 ans)
Paralysie radiculaire régressive
Méningites lymphocytaires
Cellulite
Atteinte occulaire
• Diagnostic clinique +++
• Rarement: IF, PCR, culture
Lésions élémentaires:
• Papules érythémateuses puis vésiculeuses regroupées en
bouquets
-> évolution croûteuse
•Suivent un métamère (unilatéral)
Page 28
Zona intercostal: 50%
• Début par une douleur radiculaire, unilatérale à type de brûlure
• Cicatrices hypochromiques
! Evolution nécrotique et ulcérante, surtout chez les immunodéprimés.
Page 29
Zona ophtalmique
Indication examen oph
-
Aile nez touchée
Œdème palpébral
Diminution AV
Hyperhémie
conjonctivale
Sujet
immunodéprimé
Complications oculaires : 50-70% des cas (kératites, uvéites, autres…)
ZONA: Consensus thérapeutique.
Méd Mal Infect 1998;28:692-746
• Débuter dans les 48 à 72 heures
• Zona ophtalmique, prévention des algies post zostérienne si
âge > 50 ans
• Aciclovir (Zovirax®): 800 mg x 5/j pendant 7 j
• Valaciclovir (Zélitrex®): 1 g x 3/j pendant 7 j
• Sujet immunodéprimé:
• Aciclovir IV 10 mg/kg/8 heures x 7-10 jours
• 500 mg/m2/8 heures si dénutri
Page 30
Algies post zostériennes
• Emla®
• Antalgiques usuels selon paliers de l’OMS, petites doses pour les
morphiniques
• Laroxyl® 12,5 à 25 mg/j le soir, dose progressive (12,5
mg/semaine)
• Rivotril ou Neurontin en plus si besoin
• Pas de corticothérapie préventive
N Engl J Med 1996; 335:32-42
4 - ERYSIPELE
Facteurs de risque
•
•
•
•
•
Ulcère de jambe
Intertrigo inter orteil
Lymphœdème, œdème
Obésité
Insuffisance veineuse
! Diabète, âge :
-> associés aux formes graves,
nécrosantes
Dupuy BMJ 1999;318:1591-4
Page 31
Traitement des dermohypodermites bactériennes aigües:
consensus.
• Erysipèle:
• Hospitalisation: pénicilline G (IV; 10 à 20 M/j), relais par
amoxicilline (PO; 50mg/kg/jour) 10 -21 jours
• Domicile: amoxicilline 50mg/kg/j x 10-21 jours
• Si allergie : Pristinamycine 3 g/j
• Apyrexie 72 heures, amélioration des signes locaux: 7 jours
• Dermohypodermites nécrosantes:
• Urgence médico-chirurgicale +++
• Péni G + clindamycine (dalacine) ; uréidopénicilline (piperilline)
+ métronidazole (flagyl)
• ± aminoside
Ann Dermatol Vénéréol 2000;127:336-40
5 - INFECTION MYCOSIQUE
• Éruption :
• érythémateuse
• à bords émiettés
• recouverte de pustules
Page 32
INFECTION MYCOSIQUE
• Atteinte cutanée primitive
rare
• Atteinte digestive et/ou
vaginale
(antibiothérapie à large
spectre)
• Débute au niveau des
plis inguinaux
Atteinte primitive des plis
MYCOSES UNGUEALES
• Prévalence: 8 à 27 % de la population
Augmente avec l’âge +++
T.Rubrum, T.Mentagrophytes 80%
Candidoses rares chez le sujet âgé
! Surinfection pyocyanique possible
Prélèvement et traitement si demande,
complications ou diabète.
Page 33
MYCOSES UNGUEALES
• Prélever avant de traiter
• Atteinte distale
• Traitement local (vernis Mycoster® ou Locéryl®) ou avulsion
chimique (Amycor Onychoset®) + crème antifongique
• Atteinte proximale ou polydactylique:
• Terbinafine 1 cp/j x 3-6 mois
• Associé à un traitement local sur orteils
• Alternatives: Itrakonazole, Griséfulvine
Br J Dermatol 2001;145:446-452
6 - GALE
• Prélèvement du cas princeps
• Traitement simultané du patients
•
•
•
•
et des sujets contacts
Linge : lavage 60° ou Apar
poudre 48 h
Traitement simultané du
personnel médical et
paramédical en institution
Ivermectine (Stromectol®): 200
µg/kg prise unique
Emollients +++
Page 34
7 - PRURIT : enquête étiologique avant de conclure au
prurit sénile +++
• Médicaments : aspirine, amiodarone, captopril, bétalactamines
• Examen clinique (cancer profond)
• Gale, ectoparasites, arthropodes : localisation, entourage…
• Glycémie (diabète)
• Bilan hépatique (cholestase)
• Bilan rénal et Ca++ (insuffisance rénale chronique/ hyperpara)
• NFS, VS, EPP, fer, ferritine, Rx thorax et écho abdo (lymphome, polyglobulie,
anémies ferriprives, MM, Waldenström)
• TSH us (dysthyroïdie)
• Sérologie VIH et hépatite C
• Parasito des selles (onchocercoses, bilharzioses, distomatoses,
trypanosomiase, filaires)
• Histologie et IFD (pemphigoïde pré-bulleuse) 2ème intention
8 - PEMPHIGOIDE BULLEUSE
Page 35
Page 36
Groupe des pemphigoides
• Pemphigoide bulleuse
• Pemphigoide cicatricielle
Sujets âgés
-Plus rare
-Expression principalement muqueuse
.bouche 80-90%, œil 50-70%, peau 25%
• Pemphigoide gravidique (anciennement: herpès gestationnis)
PB = la plus fréquente des DBAI
• Incidence:
-
43 cas /106/an
↑ avec l’
’âge : > 400 cas/106/an chez >80 ans
-
Incidence en augmentation: x 5 entre 1996 et 2006
. Vieillissement population
. Diagnostic plus précoce
. Raisons encore inconnues
Langan SM. BMJ 2008
Page 37
Facteurs de risque de PB et mortalité
• Médicaments:
• Étude cas-témoins:
⇒ seulement anti-aldostérone et neuroleptiques Bastuji-Garin S. Arch Dermatol 1996.
• Pathologies neurologiques dégénératives
• Présentes chez 36% des patients avec PB
• Démence (20%), Parkinson, AVC
Cordel N. Dermatology 2007
• Pas d’
’association avec K ou pathologies auto-immunes
• Mortalité: 25 à 40% à 1 an
-
26% dans une étude française prospective récente
2 fois plus que mortalité attendue
Sepsis, embolie pulmonaire, AVC
Pronostic:
. Non lié à extension de la maladie ou ATCD
. Lié à traitement par hautes doses de corticoïdes systémiques
. Lié à âge et score Karnofsky pour traitement égal (corticoïdes locaux)
Langan SM. BMJ 2008
Langan SM. Br J Dermatol 2009
Joly P. Arch Dermatol 2005
Joly P. BMJ 2008
• Formes atypiques
• Prurit et prurigo (même
anciens)
• Plaques eczématiformes et/ou
urticariennes ou annulaires
• Forme érythrodermique
• Dishydrosique
• Formes localisées
(sur hémicorps paralysé, pré-tibiale,
sur traumatismes, SAV dialysé,
radiothérapie, cicatrices, poche de
colostomie, moignon amputation)
Page 38
PB: Diagnostic clinique
• Au moins 3 des 4 critères cliniques suivants:
•
•
•
•
Âge > 70 ans
Absence de cicatrices atrophiques
Pas de prédominance sur tête et cou
Pas de lésions muqueuses
⇒Valeur prédictive positive de 97%
(validation dans une étude prospective sur 231 patients avec
bullose dont 157 PB)
Joly P. Dermatology 2004
Vaillant L. Arch Dermatol 1998
Diagnostic (1).
Histologie (sur bulle):
Bulle sous épidermique
Infiltrat Peo (lymphocytes et PNN)
IFD (peau péri bulleuse):
dépôts d’IgG et C3 ( LB)
± IFD sur peau clivée:
marquage du toit
Page 39
Diagnostic (2).
• Hyperéosinophilie fréquente
• Anticorps anti-MB circulants: 70 % des patients (≠ évolutivité)
• Soit par IFI (± IFI sur peau clivée)
• Soit par ELISA
• BP 180 (NC 16A): sensibilité 70-80% mais corrélé à évolutivité
• BP 230 (moins répandu)
• Immunoblot: antigènes 230 et 180 Kd
• Immunomicroscopie électronique
Dermocorticoïdes:
• Corticothérapie classe I en première intention
=>Dermoval crème :
• 40 g/j x 1 mois
• 20 g/j x 1 mois
• 10g/j x 2 mois
• 10 g 1j/2 x 4 mois
• 10g 2 fois/sem x 4 mois
• Contrôle plus rapide, moins de récidive et d’effets secondaires
sévères avec le traitement local
N Engl J Med 2002;346:321-327
Page 40
Dermocorticoïdes: 2ème scoop.
• Schéma allégé:
- > Dermoval crème:
• M1:10 à 30 g/j ; M2: 1j/2 ; M3: 2 fois/sem ; M4: 1 fois/sem
• 10 gr: PB localisée; 20 gr: PB diffuse pauci bulleuse; 30 gr:
PB diffuse multibulleuse
• Comparé au schéma habituel: :
• 98% efficacité vs 100%
• Diminution par 2 de la morbi-mortalité
• Diminution des effets secondaires (infections systémiques,
atrophie cutanée)
• Diminution dose de corticoides de 70%/an
• 47% vs 36% de rechutes à 1 an Joly P. J Invest Dermatol 2009
Problèmes du traitement local.
• Contre-indication transitoire des DC sur zones surinfectées
• Pas d’arrêt sans avis médical
• TOUT le tégument sauf visage et cuir chevelu (pas seulement là où
il y a les bulles!)
• Logistique quelquefois difficile (disponibilité du personnel,
tarification de l’acte en ville, compréhension des soins, malade
difficile à mobiliser)
• Alternative: corticothérapie 0,5 mg/kg/j mais plus d’effets
secondaires…
Page 41
Surveillance du traitement local.
• Tolérance systémique?
• Dermoval à 10 gr/j: pas de surveillance
particulière
• Dermoval ≥20 gr/j : surveillance poids,
TA, glycémie, température, état CV,
amyotrophie, insuffisance surrénale à
l’arrêt du traitement
• Tolérance locale?
• Risque d’atrophie cutanée (purpura,
dermabrasion, peau sèche et fragile)
Facteurs pronostics
• 12 à 40 % décès à un an
• Mauvais pronostic
• Sexe féminin
• Âge > 80 ans, Karnofsky < 50, autonomie réduite
• Antécédent AVC ou démence
• Insuffisance cardiaque, coronaropathie
• Pathologie thyroïdienne
• Taux bas d’albumine (< 36 g/l)
• Infections pulmonaires et défaillance cardiaque
• Décroissance plus rapide du TTT
• Pas les anticorps
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Mesures générales
• Biopsie, dosage des anticorps
• Soins locaux
• Comptage et perçage des bulles
• Désinfection par chlorhexidine 0.5%
• Nitrate d’argent en solution aqueuse à 0.5 ou 1 % en cas de suintement
• Prise en charge nutritionnelle et des complications de décubitus
• Mesures classiques associées à la corticothérapie
(supplémentation vitamino-calcique et potassique, régime
diabétique, protecteurs gastriques)
9 - ULCERES DE JAMBE
• Prévalence estimée :
• 1 % dans la population générale
• 3 % après 65 ans
• Durée d’évolution supérieure à 1 an pour 24 à 54 % des plaies
• Prépondérance féminine (1,2 à 2 femmes/ 1 homme)
• Age médian : 70 à 75 ans
Page 43
ULCERES DE JAMBE
• Étiologies des ulcères :
• Ulcères veineux ou mixtes : 60 à 80 %
• Ulcères artériels : 10 à 30 %
• Angiodermites et autres causes : 10 %
• Ulcères veineux :
• Post-phlébitiques : 50 à 60 %
• Insuffisance veineuse superficielle : 40 à 50 %
Ulcère veineux
• Terrain :
• Femme > homme
• Obèse dans 1/3 des cas
• Aspect de la plaie :
• Grande taille, péri-malléolaire, contours découpés
• Fond fibrineux, sale
• Peu douloureux en dehors des soins
• Peau péri-ulcéreuse : lymphœdème, dermite ocre,
atrophie blanche, varices sous-jacentes, eczéma
• Pouls périphériques présents (mais œdème…)
Page 44
Page 45
Ulcère artériel
• Terrain :
• Homme >femme,
• Tabagique, hypertendu …
• Aspect de la plaie :
• Petite taille, suspendu ou dessus du pied
• Contours nets, fond propre, creusant
• Douloureux, même en-dehors des soins
• Peau péri-ulcéreuse : pâle, atrophique
• Claudication intermittente, douleurs de décubitus
• Pouls périphériques absents
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BILAN : ce qui est nécessaire
• Bilan vasculaire ++++
• Échodoppler artériel et veineux des membres inférieurs avec prise
des pressions distales (IPS) ++++
• Artériographie en milieu spécialisé indispensable si
• ischémie critique
• mauvaise évolution locale d’un ulcère artériel ou mixte
• Bilan des facteurs de risque associés
• Biopsie sur plaie hyperbourgeonnante ancienne (! cancer)
Ce qui est souvent rentable
• Bilan nutritionnel minimal
• CRP, albuminémie, hémoglobinémie
• Bilan allergologique : patchs tests
• 82,5 % des sujets ont au moins 1 test +
• Positivité aux produits utilisés :
• Baume du Pérou = Tulle gras™ : 37,3 %
• Antibiotiques locaux (néomycine) +++, Antiseptiques +++
• Biogaze™, Madecassol™, Biafine™ +++
• Taux faible (3 %) de sensibilisation aux pansements modernes :
• dermite irritative >> réelle allergie
Page 47
Ce qui est rarement utile
• Prélèvement bactériologique de surface (écouvillon)
• Sauf pour rechercher un streptocoque ß hémolytique
• Sauf pour connaître la flore hospitalière
• Bilan exhaustif de l’hémostase
• Sauf si thrombophilie familiale ou personnelle
Traitement : ulcères artériels
Reperfuser avant tout +++
• Traitement endovasculaire :
• Angioplastie endoluminale percutanée (± pose de stent)
• Indication de choix pour les sténoses > 50 %, courtes, proximales.
• Traitement chirurgical :
• Pontage axillo-fémoral : en sauvetage de membre chez sujet âgé
• Pontages fémoro-poplités, fémoro-jambiers
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Traitement : ulcères veineux
• Suppression de l'hypertension veineuse avant tout
• Traitement médical :
• Contention obligatoire, forte
• Lutte contre l’obésité
• Kinésithérapie : pompe musculaire, cheville, drainage
• Absence d ’intérêt des phlébotropes au stade d’ulcère
• Traitement chirurgical : si insuffisance veineuse superficielle
(stripping)
Greffes cutanées autologues
• En résille (en chirurgie)
• En pastilles (en dermatologie ou en médecine vasculaire)
• Indications :
• Ulcères artériels après revascularisation
• Angiodermite nécrotique +++
• Ulcères veineux en voie d’amélioration
! Dans tous les cas sur fond propre, détergé, bourgeonnant
Page 49
Page 50
Quand adresser le patient au spécialiste :
- Toute plaie ne cicatrisant pas au bout de 3 mois
- Toute plaie nécrotique et/ou hyperalgique en l’absence
d’insuffisance artérielle significative (suspicion d’angiodermite
nécrotique).
- Toute plaie hyperbougeonnante, surtout en cas
d’hyperbourgeonnement non homogène, non réductible pas les
corticoïdes locaux (suspicion de plaie tumorale).
10 - ÉRYTHEME FESSIER
• Bien documenté en pédiatrie
• Pas d’étude étiologique en gériatrie
• Facteur de risque d’escarres +++
• Objectifs de l ’étude:
• Déterminer les différentes causes des érythèmes fessiers du SA
• Déterminer l ’efficacité du traitement empirique reposant sur RHS +
antimycosiques
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ÉRYTHEME FESSIER
• Étude prospective, 46 patients consécutifs âge moyen 85 ans,
75% grabataires
• Pour chaque patient: histologie + IF, prélèvement bactériologique
et mycologique, tests épicutanés (batterie standard +
caoutchouc)
• Traitement:
• 1er mois: RHS + bifonazole crème
• 2ème mois: fluconazole 100 mg/j ou Diprosone crème ® selon
résultats
ÉRYTHEME FESSIER
• Diagnostic final: selon clinique/examens/évolution
• Établi en aveugle sur 38/46 patients (8 perdus de vue ou décès)
• 63% candidoses
• 16% dermites irritatives
• 10.5% eczémas, 10.5% psoriasis
=> mais 54% avaient reçus des antifongiques locaux avant l’inclusion
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• Évolution sous traitement à 1 mois: 41/46 patients
• 32% guéris (8 mycoses, 5 DI)
• 56% améliorés
• 12% stables ou aggravés (5 patients dont 2 mycoses)
• Évolution à 2 mois (28 patients):
• Guérison par dermocorticoides: 3
• Traitement par fluconazole: 25 patients (mais 4 perdus de vue)
• 67% guérison
• 24% améliorés
Conclusion:
• Haute prévalence de candidoses (63%) et de dermites
irritatives (16%)
• 65% des hypothèses cliniques ont été confirmées par les
examens
• Histologie non contributive (41% aspécifique)
• RHS + antifongiques pendant 1 à 2 mois: 73% de guérison.
N Foureur.
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DERMITE D’IRRITATION
• Aspect
• vernissé
• rouge
• parfois squameux
• Localisations : convexités
• Fesses
• Scrotum
• Racine des cuisses
ÉRYTHEME FESSIER
• Règles d’hygiène simples :
• eau et savon doux
• savons surgras en cas de contact avec selles
• pas de corps gras occlusifs mais émollients rapidement absorbés
• augmenter changes (>6/j)
• sécher à chaque change sans frotter sans oublier les plis
• déplacer le patient à 2 pour éviter cisaillement
• adapter couches à taille
• Pâtes à l’eau utilisables
• PAS DE DERMOCORTICOIDES (aggravation, complications,
retard diagnostic)
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11 - ECZEMA
• Éruption érythémato-
squameuse ou vésiculeuse
et prurigineuse
ECZEMA
• Topiques et
antiseptiques+++ (tests
allergologiques)
• Allergie aux couches?
• Lucky Luke syndrome :
partie latéro-externe des
fesses et des hanches
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12 - PSORIASIS
• Rouge foncé, bien limité
• Non prurigineux (mais possible)
• Localisation : convexités (plus
exposées aux frottement / effet
Köbner)
PSORIASIS
• Psoriasis inversé des plis (inguinaux, sous-mammaires, axillaires,
ombilic)
• Pustules possibles
• Rechercher autres localisations classiques et ATCD
• Biopsie nécessaire
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13 - TOXIDERMIES
• Le plus fréquent des effets secondaires des médicaments :
• 20% des notifications spontanées
• 2 à 3% des traitements hospitaliers
• Risque augmenté chez le sujet âgé, chez le polymédicamenté, VIH, LLC
• Imputabilités intrinsèque et extrinsèque
• Risque élevé (> 3%):
• Allopurinol, produits de contraste iodés
• Amoxicilline, ampicilline
• Carbamazépine, phénytoïne
• INH, rifampicine, sulfamides antibactérins
• D pénicillamine, sulfasalazine
• AINS oxicams
• Risque faible (<0,5%):
• Aspirine, prednisone, codéïne, insuline, paracétamol
• Atropine, propanolol, spironolactone, digoxine
• Morphine, méthyl dopa, sels ferreux
• Hydroxyde de Mg2+ ou d’aluminium, ….
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TOXIDERMIE: Aspects cliniques
• Exanthèmes maculo papuleux (7-21 j, antibio, anticomitiaux)
• Urticaire, angio-œdème (qq minutes, IEC +++)
• PEAG (<48 h, péni, macrolides, carbamazépine, inh calciques)
• Réactions photosensibles (toxiques- amiodarone, cyclines,
quinolones- et allergiques- AINS, thiazidiques)
• Vascularite (allopurinol, AINS, hydantoïne, péni, furosémide)
• DRESS ou syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse
• Stevens Johnson, Lyell (oxicams, anticonvulsivants, sulfamides)
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CAT
• Evaluation des signes de gravité, de l’imputabilités
• Dosage des éosinophiles et bilan hépatique
• Anti-H1: uniquement urticaire
• Pas de corticoïdes per os sauf certains DRESS
• ± corticoïdes locaux (toxidermie eczématiforme)
• Arrêt précoce du médicament= facteur pronostic
• Traitement symptomatique
• Déclaration
• Eviction
Roujeau JC. N Engl J Dermatol 1994; 331:1272-1282
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14 – CARENCES VITAMINIQUES du SA
• Peu de bonnes études de prévalence
• Carences en zinc: jusqu ’à 50% en court séjour, 18 à 60% en institution
• Carences en folates: jusqu ’à 50% en institution ou à l ’hôpital
• Déficits en vitamine D: 80%
• Déficits en vitamine C: 30 à 70% en institution
Ferry M. In Berger-Levrault (eds). Nutrition de la personne âgée
• Vitamine A et trouble de la cicatrisation, xérose, hyperkératinisation,
trouble de la vision nocturne
• Hypocalcémie (hypo PTH) et pustulose
• Vitamine PP et éruption érosive, œdémateuse photodistribuée, fragilité
cutanée
• Vitamine B2 et atteinte occulo-orogénitale
LeeY.Br J Dermatol 2005; 152:591-2
Carences vitaminiques du SA
• Carence en acides gras essentiels (acides linoléique,linolenique,
arachidonique) et eczéma craquelé
• Vitamine C et purpura, acné inflammatoire chronique,
hyperkératose folliculaire, altération de l’état général (dosage
difficile)
=> scorbut si taux de vitamine C <à 1-2 mg/l
Safa G. Ann Dermatol Venereol 2001;128:1225-8
• Intérêt de supplémentation à l’aveugle?
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MERCI DE VOTRE ATTENTION
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